身心狀態(tài)調(diào)查問卷

親愛的參與者：
    感謝您參與本次心理問卷測評。本問卷旨在幫助您更好地了解自己的身心健康狀況，特別是焦慮、抑郁、睡眠障礙和應激壓力等方面的情況。請根據(jù)您的實際情況，誠實地回答每一個問題。您的回答將嚴格保密，僅用于為您提供個性化的建議和支持。完成問卷大約需要 10-15 分鐘。希望這次測評能為您帶來有益的洞察和幫助。

第一部分：基本資料

您的姓名：
您的單位：（字母代號）
您的性別：
您的年齡：
身高（cm）/體重（kg）：
是否獨生子女:
婚姻情況:
教育程度:
家族精神疾病史:
茶水飲用情況:
咖啡飲用情況:
檳榔食用情況:
吸煙情況:

第二部分：睡眠狀況評估

一、下面一些問題是關于您最近1個月的睡眠狀況，請選擇或填寫最符合您實際情況的答案。

14. 1 近1個月，晚上上床睡覺通常是___點___分
2 近1個月，從上床到入睡通常需要_分鐘

16. 3 近1個月，通常早上____點____分起床
17. 4 近1個月，每夜通常實際睡眠____小時____分鐘（不等于臥床時間）
5 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量
7 近1個月，您用藥物催眠的情況
8 近1個月，您常感到困倦嗎
9 近1個月，您做事情的精力不足嗎

第二部分：睡眠狀況評估

二、根據(jù)過去兩周遇到的睡眠問題和及其對你的影響，請根據(jù)實際情況選擇最符合的選項。

1.以下睡眠問題的嚴重程度? 
（1）入睡的困難程度
（2）維持睡眠所產(chǎn)生的困難程度
（3）早醒的嚴重程度
2.你的睡眠時間在多大程度上干擾了你的日間功能(如白天疲勞、注意力、記憶力、情緒等) 
3.你的失眠問題對你的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害 
4.你對自己當前睡眠問題有多大程度的擔憂/沮喪 
5.對你當前睡眠模式的滿意度

第二部分：睡眠狀況評估

三、請根據(jù)每一題的描述來標示出您同意或不同意的程度，請根據(jù)您個人的想法選擇最符合的選項。即使您沒有實際經(jīng)歷過某些情況，也請務必作答。

1. 我每天需要睡足8小時白天才能夠精力充沛和狀態(tài)良好
2.當我前一個晚上睡得不好，第二天一定需要睡午覺補眠，或晚上早點上床睡覺
3.我擔心長期失眠會對我的身體健康產(chǎn)生嚴重影響
4.我擔心我會失去控制睡眠的能力
5.一晚上糟糕的睡眠經(jīng)歷會影響我第二天白天的活動
6.為了保持白天清醒并狀態(tài)良好，我認為我應該服用助睡眠的藥物，而不是一夜糟糕的睡眠
7.如果我在白天感到易怒、憂郁或焦慮，很可能是我前一晚上沒有睡好覺
8.我認為一個晚上睡不好，將打亂我整個星期的睡眠時間
9.如果沒有足夠的晚間睡眠時間，第二天我簡直沒有辦法做事情
10.我不能預測晚上能不能睡得好
11.我只有一點點能力可以處理睡眠困擾產(chǎn)生的負面影響
12.當我整天感到疲勞、無精打采或狀態(tài)很差時，通常是因為前一天晚上睡眠不好
13.我認為失眠本質(zhì)上是體內(nèi)化學物質(zhì)失去平衡導致的
14.我感到失眠正在破壞我享受生活樂趣的能力，并使我不能做想做的事
15.鎮(zhèn)靜催眠藥物很可能是解決睡眠的唯一辦法
16.一晚上睡眠不好，第二天我會避免或是取消應承擔的社會或家庭責任
第三部分：壓力與應激狀況評估
請根據(jù)每一題的描述來標示出符合您近期狀態(tài)的程度，請根據(jù)您個人的想法選擇最符合的選項
1.過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷引起的反復發(fā)生令人不安的記憶、想法或形象?
2.過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷引起的反復發(fā)生令人不安的夢境?
3.過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷仿佛突然間又發(fā)生了、又感覺到了(好像您再次體驗)?
4.當有些事情讓您想起過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷時，你會非常局促不安?
5.當有些事清讓您想起過去的一段壓力性事件的經(jīng)歷時，有身體反應(比如心悸、呼吸困難、出汗)?
6.避免想起或談論過去的那段壓力性事件經(jīng)歷或避免產(chǎn)生與之相關的感覺?
7.避免那些能使您想起那段壓力性事件經(jīng)歷的活動和局面?
8.記不起壓力性經(jīng)歷的重要內(nèi)容?
9.對您過去喜歡的活動失去興趣?
10.感覺與其他人疏遠或脫離?
11.感覺到感情麻木或不能對與您親近的人有愛的感覺?
12.感覺好像您的將來由于某種原因?qū)⒈煌蝗恢袛?
13.入睡困難或易醒?
14.易怒或怒氣爆發(fā)?
15.注意力很難集中?
16.處于過度機警或警戒狀態(tài)?
17.感覺神經(jīng)質(zhì)或易受驚?
第三部分：抑郁狀況評估
       請根據(jù)每一題的描述來標示出符合您近一周以來下述狀態(tài)出現(xiàn)的頻次，請根據(jù)您個人的想法選擇最符合的選項
1.過去兩周內(nèi)，您有多少天感到情緒低落、沮喪或絕望?
2.過去兩周內(nèi)，您有多少天對平時感興趣的活動失去興趣?
3.過去兩周內(nèi)，您有多少天感到疲憊或缺乏活力?
4.過去兩周內(nèi)，您有多少天入睡困難或睡眠過多?
5.過去兩周內(nèi)，您有多少天食欲不振或暴飲暴食?
6.過去兩周內(nèi)，您有多少天認為生活沒有意義或有結束生命的想法?
7.過去兩周內(nèi)，您有多少天感到注意力不集中、猶豫不決?
8.過去兩周內(nèi)，您有多少天感到自己變得比以前更焦慮、易怒或易激怒?
9.過去兩周內(nèi)，您有多少天感到身體上的疼痛或不適?
第四部分：焦慮狀況評估
       請根據(jù)每一題的描述來標示出符合您近一周內(nèi)以下狀態(tài)的持續(xù)時間，請根據(jù)您個人的想法選擇最符合的選項
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔憂
3.對各種各樣的事情擔憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
       感謝您的填寫！我們會根據(jù)您的問卷填寫結果給予您針對性的建議與干預方案。假如您覺得上一版填寫有些不準確，也可以重新再填寫一版。感謝您的配合，如有疑問需要咨詢，可以電話或微信聯(lián)系心理熱線：18589302410 王熙源醫(yī)生
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