問卷

尊敬的患者:
        您好,感謝您參加本次問卷調(diào)查,我們采用不記名的方式,題目選項(xiàng)沒有對(duì)錯(cuò)之分,不涉及任何個(gè)人信息,請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況判斷并認(rèn)真作答下面問題,您的回答將是我們研究的重要依據(jù),再次感謝您的參與和配合!
一    基本資料
1 您的年齡歲數(shù)
2 您的入院日期:
3您的性別:
4您的婚姻狀況:
5您的子女
6您所在居住
7您的工作狀態(tài)?
8您的職業(yè)是?
9您的教育程度:
10家庭平均月收入
11醫(yī)保類型
12合幷慢性病種類
13慢性病服藥種類
14您腎腫瘤確診的年限
15住院期間主要照顧者
16檢查出腫瘤時(shí)腫瘤的臨床分期
二  痛苦表露指數(shù)量表(DDI)
下面是對(duì)您生活狀態(tài)的描述,根據(jù)實(shí)際情況選擇合適選項(xiàng)
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 不確定
  • 比較同意
  • 非常同意
1在我難過的時(shí)候,我通常向朋友傾訴。
2我不愿談?wù)撟约旱膯栴}。
3當(dāng)我身上發(fā)生不愉快事情的時(shí)候,我經(jīng)常找人談?wù)撨@些事情
4我一般不和人討論那些使我難過的事情
5當(dāng)我感到沮喪或難過的時(shí)候,我總是獨(dú)自承擔(dān)
6我會(huì)找人談?wù)撟约旱膯栴}
7當(dāng)我心情不好的時(shí)候,我會(huì)找朋友聊天
8如果我難過,我最不愿意找別人傾訴
9當(dāng)我遇到難處的時(shí)候,我很少找別人談?wù)撨@些困難
10當(dāng)我痛苦的時(shí)候,我不會(huì)告訴任何人
11當(dāng)我心情不好的時(shí)候,我一般找人聊天
12我愿意把我不高興的事告訴別人
三  自我接納問卷(SAQ)
為了了解您生活中的自我接納現(xiàn)狀,請(qǐng)您如實(shí)填寫合適的選項(xiàng)
  • 非常同意
  • 基本相同
  • 基本相反
  • 非常相反
1我內(nèi)心的愿望從不敢說出來
2我?guī)缀跞莾?yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處
3我認(rèn)為異性肯定會(huì)喜歡我的
4我總是因害怕做不好而不敢做事
5我對(duì)自己的身材相貌感到很滿意
6總的來說,我對(duì)自己很滿意
7做任何事情只有得到別人的肯定我才放心
8我總是擔(dān)心會(huì)受到別人的批評(píng)或指責(zé)
9學(xué)新東西時(shí)我總比別人學(xué)得快
10我對(duì)自己的口才感到很滿意
11做任何事情之前我總是預(yù)想到自己會(huì)失敗
12我能做好自己所有的事情
13我認(rèn)為別人都不喜歡我
14我總擔(dān)心自己會(huì)惹別人不高興
15我很喜歡自己的性格特點(diǎn)
16我總是擔(dān)心別人會(huì)看不起我
四   幸福感指數(shù)(Index  of  well-being)
請(qǐng)選擇您患病以后總體情感指數(shù)中最接近您實(shí)際情況的選項(xiàng),答案無正確和錯(cuò)誤之分
  • 非常不同意1
  • 不同意2
  • 有點(diǎn)不同意3
  • 中立4
  • 有點(diǎn)同意5
  • 同意6
  • 非常同意7
1厭倦的- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -有趣的7
1痛苦的- - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - -快樂的7
1無用的- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -有價(jià)值的7
1孤獨(dú)的- - - - - - - - - --  - - - - - - - - - - - - 朋友很多的7
1空虛的- - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - -  - - - - 充實(shí)的7
1無望的- - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - 充滿希望的7
1沮喪的- - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - -  有獎(jiǎng)勵(lì)的7
1生活對(duì)我太好了- - - - - - -生活未給予我任何機(jī)會(huì)7
您對(duì)生活總體的滿意或不滿意程度如何?哪一數(shù)值最接近你的滿意度或不滿意度?
五  心理適應(yīng)量表(PAS)
以下問題主要想了解您處理患病事件的不同方式,請(qǐng)說明每一個(gè)問題中患病事件對(duì)您的影響程度,請(qǐng)您根據(jù)自己的體驗(yàn)及感受作答
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1有助于我接受事情的發(fā)展方式
2有助于我學(xué)會(huì)更好地處理不確定性事件
3教會(huì)我學(xué)會(huì)怎樣去適應(yīng)我無法改變的事情
4幫助我學(xué)會(huì)順其自然的面對(duì)某些事情
5有助于我以更積極的方式看待事情
6有助于我學(xué)會(huì)如何度過困難時(shí)期
7有助于我更坦然的面對(duì)自己的境況
8有助于我成為一個(gè)更堅(jiān)強(qiáng)的人
9有助于我更相信自己處理問題的能力
10有助于我成為一個(gè)更優(yōu)秀的人
11使我知道誰是我在困難時(shí)可以依靠的人
12使我更愿意幫助別人
13有助于建立更有意義的人際關(guān)系
14有助于我對(duì)我關(guān)心的人更親近
15使我更能體會(huì)到他人給予我的支持和關(guān)愛
16有助于我更能感悟生活的意義
17讓我學(xué)會(huì)更加欣賞生活
18幫助我在生活中建立更深層次的目標(biāo)感
19使我學(xué)會(huì)讓自己更加平心靜氣
20有助于我在信念或信仰中找到力量
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