昆明金岸小學(xué)2025春季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷（1-3年級(jí)）

【指導(dǎo)語】
       一、這是一份有關(guān)小學(xué)生心理健康狀況的調(diào)查問卷，共80題，由父母填寫，請(qǐng)家長根據(jù)學(xué)生真實(shí)表現(xiàn)填寫。
       二、請(qǐng)仔細(xì)閱讀量表中的每一道題目，然后根據(jù)實(shí)際情況，在選項(xiàng)的相應(yīng)題號(hào)右面，按照“經(jīng)常、偶爾、沒有“三個(gè)等級(jí)”進(jìn)行選擇。
       答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)家長們放心填寫，本次調(diào)查結(jié)果會(huì)做好保密工作，感謝您的配合！
一、學(xué)生一般信息
學(xué)生姓名：
學(xué)生性別：
班級(jí)
填寫人是
二、問卷項(xiàng)目
A組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
1. 不能正確認(rèn)識(shí)字母或拼讀音節(jié)
2. 不能正確辨認(rèn)漢字
3. 不懂得數(shù)的大小和序列關(guān)系
4. 計(jì)算困難
5. 繪畫時(shí)定位不準(zhǔn)，涂色不合規(guī)范
6. 圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現(xiàn)象
7. 一提學(xué)習(xí)即心煩意亂
8. 課堂討論或與家長談?wù)搶W(xué)習(xí)問題時(shí)不感興趣
9. 不能按時(shí)交作業(yè)或作業(yè)質(zhì)量差
10. 考核測試不及格
B組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
11. 遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂
12. 心神不定、坐立不安
13. 食欲不振，心慌氣促
14. 頭痛，失眠，汗多，尿頻
15. 害怕上學(xué)，多方逃避
16. 不敢獨(dú)自出家門
17. 一人獨(dú)處時(shí)恐慌害怕
18. 無緣無故地悶悶不樂
19. 精力下降，活動(dòng)減少
20. 受到重大刺激不激動(dòng)，不流淚
C組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
21. 心胸窄，猜疑
22. 依賴他人
23. 嫉妒他人
24. 膽怯，害羞
25. 自卑，自責(zé)
26. 遇事猶豫不決
27. 固執(zhí)，任性
28. 容易發(fā)火
29. 孤僻，不合群
30. 與人對(duì)立
D組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
31. 交新朋友困難
32. 在集體場合適應(yīng)困難
33. 自我中心，不遵守集體規(guī)則
34. 不能融洽地與同學(xué)相處
35. 與教師或家長發(fā)生沖突
36. 被別人誤解后耿耿于懷
37. 不能和常人一樣與異性同學(xué)交往
38. 受到挫折后反應(yīng)過分強(qiáng)烈或壓抑
39. 容易闖禍
40. 面對(duì)新環(huán)境（遷居、轉(zhuǎn)學(xué)）適應(yīng)困難
E組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
41. 罵人
42. 搞惡作劇
43. 起哄，無理取鬧
44. 打架斗毆
45. 故意破壞
46. 考試作弊
47. 說謊
48. 偷竊
49. 逃學(xué)
50. 離家出走
F組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
51. 習(xí)慣性眨眼
52. 習(xí)慣性皺眉或皺額
53. 習(xí)慣性努嘴或嗅鼻
54. 習(xí)慣性點(diǎn)頭或搖頭
55. 習(xí)慣性吞咽或打嗝
56. 習(xí)慣性咳嗽
57. 習(xí)慣性聳肩
58. 吸吮手指、咀嚼衣服
59. 咬指甲
60. 吸煙或飲酒
G組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
61. 反復(fù)數(shù)課本或其他圖書上人物的數(shù)目
62. 反復(fù)檢查作業(yè)是否作對(duì)了
63. 睡覺前反復(fù)檢查個(gè)人的衣服鞋襪是否放整齊了
64. 一天洗手十幾次，每次持續(xù)十幾分鐘
65. 注意力不集中，做事有頭無尾
66. 上課時(shí)小動(dòng)作多，干擾他人
67. 不分場合，特別好動(dòng)
68. 做作業(yè)時(shí)邊做邊玩
69. 好沖動(dòng)，行為魯莽
70. 不知危險(xiǎn)，好傷人或自傷
H組
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 沒有
71. 尿床
72. 口吃
73. 好沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)
74. 入睡困難
75. 睡覺不穩(wěn)，好講夢話
76. 睡覺時(shí)好磨牙
77. 睡覺時(shí)突然哭喊、驚叫
78. 睡覺時(shí)突然起床活動(dòng)，睡醒后對(duì)此無記憶
79. 厭食、限食或拒食
80. 身體無病卻反復(fù)嘔吐
三、學(xué)生基本情況
  • 是
  • 否
1.學(xué)生是否屬于“孤兒”
2.學(xué)生是否屬于“單親家庭”
3.學(xué)生是否屬于“重組家庭“
4.學(xué)生是否屬于“留守兒童”
5.學(xué)生是否疑似有“網(wǎng)癮”
6.請(qǐng)問學(xué)生近一兩個(gè)月是否遭遇重大變故？（家庭變故、學(xué)業(yè)受挫、人際沖突、軀體疾病等）
7.為了更好地家校協(xié)同攜手護(hù)航，您期望學(xué)校提供哪些家庭教育指導(dǎo)培訓(xùn)，請(qǐng)具體描述，比如，情緒管理、親子關(guān)系等
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