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昭通市實(shí)驗(yàn)中學(xué)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷
說(shuō)明：本問(wèn)卷由家長(zhǎng)和學(xué)生共同填寫(xiě)，涉及學(xué)生及家長(zhǎng)的隱私信息，僅僅用于昭通市實(shí)驗(yàn)中學(xué)心理危機(jī)干預(yù)和綜合性研判。學(xué)校承諾：對(duì)家長(zhǎng)信息嚴(yán)格保密，不將具體內(nèi)容透露給無(wú)關(guān)人員。
學(xué)生姓名：
年級(jí)
初一（2025級(jí)）
初三（2023級(jí)）
初二（2024級(jí)）
高一（2025級(jí)）
高三（2023級(jí)）
高二（2024級(jí)）
高一2025級(jí)班級(jí):
高447班
高448班
高449班
高450班
高451班
高452班
高453班
高454班
高455班
高456班
高457班
高458班
高459班
高460班
高461班
高462班
高463班
高464班
高465班
高466班
高三2023級(jí)班級(jí):
高406班
高407班
高408班
高409班
高410班
高411班
高412班
高413班
高414班
高415班
高416班
高417班
高418班
高419班
高420班
高421班
高422班
高423班
高424班
高425班
高二（2024級(jí)）
高426班
高427班
高428班
高429班
高430班
高431班
高432班
高433班
高434班
高435班
高436班
高437班
高438班
高439班
高440班
高441班
高442班
高443班
高444班
高445班
高446班
初一年級(jí)2025級(jí)班級(jí)
初347班
初348班
初349班
初350班
初351班
初352班
初353班
初354班
初355班
初356班
初357班
初358班
初359班
初360班
初361班
初三年級(jí)2023級(jí)班級(jí)
初327班
初328班
初329班
初330班
初331班
初332班
初333班
初334班
初二年級(jí)2024級(jí)
初345班
初346班
初337班
初338班
初339班
初340班
初341班
初342班
初343班
初344班
性別:
男
女
民族：
學(xué)生本人身份證號(hào):
父親的工作單位（無(wú)固定工作者填家庭住址）
母親的工作單位（無(wú)固定工作者填家庭住址）
父親的聯(lián)系電話
母親的聯(lián)系電話
戶籍所在地：
家庭詳細(xì)住址（填寫(xiě)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道、社區(qū)、小區(qū)、門(mén)牌號(hào)）
戶籍類型：
A. 農(nóng)村
B. 城鎮(zhèn)
你是否為獨(dú)生子女
A.是
B.否（具體說(shuō)明，如：一個(gè)哥哥，兩個(gè)妹妹等）
你是否為建檔立卡貧困戶或農(nóng)村低保等幫扶對(duì)象
A.否
B.農(nóng)村低保戶
C.建檔立卡貧困戶
D.農(nóng)村特困助養(yǎng)人員
F.城鎮(zhèn)低保戶
G.殘疾學(xué)生
H.其他類型
你的政治面貌：
A. 群眾
B. 共青團(tuán)員
你在小學(xué)階段，是否長(zhǎng)時(shí)間不和父母生活？
是
否
你是否是進(jìn)城務(wù)工隨遷子女？
是
否
你在上一學(xué)段是否擔(dān)任過(guò)班委？
是
否
父母的關(guān)系：
A. 正常
B.關(guān)系正常，兩地分居
C. 離異暫未重組
D. 離異重組
E. 父母一方去世
F. 雙方均去世
你父親的職業(yè)是：
A. 工人
B. 農(nóng)民
C. 教師
D. 公務(wù)員
E. 經(jīng)商
F. 醫(yī)務(wù)工作者
G. 軍人
H. 其他
你母親的職業(yè)是：
A. 工人
B. 農(nóng)民
C. 教師
D. 公務(wù)員
E. 經(jīng)商
F. 醫(yī)務(wù)工作者
G. 軍人
H. 其他
父母潛移默化地影響我，使我成為出類拔萃的人：
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
當(dāng)我感到傷心的時(shí)候可以從父母那兒得到安慰：
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
你認(rèn)為家庭的基本經(jīng)濟(jì)條件：
A. 較為富裕
B. 一般
C. 較為貧困
D. 低保戶或者精準(zhǔn)扶貧對(duì)象
你在上一學(xué)段是否有轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)經(jīng)歷：
A. 是
B. 否
你在上一學(xué)段的體育成績(jī)：
A. 突出
B. 達(dá)標(biāo)
C. 不達(dá)標(biāo)
你在上一學(xué)段較為喜歡的學(xué)科是：
A. 語(yǔ)文
B. 數(shù)學(xué)
C. 英語(yǔ)
D.物理
E.化學(xué)
F.生物
G.思品（政治）
H.歷史
I.地理
J.信息（科學(xué)）
Ｋ．書(shū)法
Ｌ．音樂(lè)
Ｍ．美術(shù)
N.體育
O.其他學(xué)科
你覺(jué)得家長(zhǎng)對(duì)自己的期望
A.要趕上或超越家長(zhǎng)
B.要出類拔萃
C.有進(jìn)步就行
D.快樂(lè)健康就行
你對(duì)家長(zhǎng)態(tài)度
：
A .煩
B .一般
C .太嘮叨
D .害怕
E.能給錢(qián)花
F.經(jīng)常能帶我出去玩
G .敬愛(ài)
H.喜歡
I . 像朋友似的
你目前對(duì)昭通市實(shí)驗(yàn)中學(xué)的滿意程度：
A. 非常滿意
B. 較為滿意
C. 與想象中有些差距
D. 完全失望
你入學(xué)后對(duì)環(huán)境的適應(yīng)程度：
A. 非常適應(yīng)
B. 較為適應(yīng)
Ｃ.不適應(yīng)在食堂就餐
D. 不適應(yīng)，厭煩學(xué)習(xí)
E.不適應(yīng)，和老師處不好關(guān)系
Ｆ.不適應(yīng)，和同學(xué)處不好關(guān)系
Ｇ.不適應(yīng)住校
在學(xué)習(xí)上，你存在的主要困難是（多選）：
A.課堂的教學(xué)方式不適應(yīng)
B. 沒(méi)有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)
C. 難以找到學(xué)習(xí)的重點(diǎn)
D. 學(xué)習(xí)缺少動(dòng)力
E. 沒(méi)有找到好的學(xué)習(xí)方法
F. 課程安排不適應(yīng)
G. 其他困難
學(xué)生的興趣愛(ài)好
：
A.體育運(yùn)動(dòng)
B. 舞蹈
Ｃ.沒(méi)什么興趣
Ｄ.興趣廣泛
Ｅ.音樂(lè)
Ｆ.漫畫(huà)
Ｇ.其他（ ）
你認(rèn)為對(duì)家庭情況的了解程度：
A. 非常了解
B. 一般了解
C. 知之甚少
D. 完全不了解
你對(duì)自己性格類型的基本評(píng)價(jià)是：
A. 外向型
B. 內(nèi)向型
C. 內(nèi)外向兼?zhèn)湫?/label>
D. 不清楚
你的特長(zhǎng)和愛(ài)好有（多選）：
A. 唱歌
B. 舞蹈
C. 樂(lè)器演奏
D. 體育（籃球、足球、羽毛球、乒乓球等）
E. 電競(jìng)
F. 棋牌
G. 攝影
H. 書(shū)法
I. 其他
你參加（新生“期望參加”）學(xué)校學(xué)生組織的情況（多選）：
A. 校/年級(jí)學(xué)生會(huì)
B. 學(xué)生社團(tuán)
C. 校團(tuán)委
D. 青年志愿者協(xié)會(huì)
E. 其他類
你參與（新生“期望參與”）學(xué)校組織的校本課程（社團(tuán)活動(dòng)課程）選修課的基本情況：
A. 非常感興趣，一直積極參加
B. 選擇自己感興趣的積極參加
C. 想?yún)⒓?，但是性格?nèi)向不敢表現(xiàn)，偶爾參加
D. 都不感興趣
你參加校本課程（社團(tuán)活動(dòng)）選修課的原因（多選）：
A. 鍛煉自己各方面的能力
B. 增加綜合測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)
C. 認(rèn)識(shí)更多的朋友
D. 學(xué)長(zhǎng)學(xué)姐的引導(dǎo)
E. 其他人都參加了，自己也要參加
F. 班委或?qū)W校的要求
G. 對(duì)活動(dòng)和組織感興趣
H. 其他
你希望在后面的學(xué)習(xí)生活中學(xué)校多舉辦哪方面的活動(dòng)：
A. 文藝類
B. 技能類
C. 理論學(xué)習(xí)類
D. 開(kāi)拓視野類
E. 體育類
你認(rèn)為自己的性格特征
A.勤奮認(rèn)真
B.聰明機(jī)智
C.自律嚴(yán)謹(jǐn)
D.隨遇而安
E.情緒穩(wěn)定
F.愛(ài)憎分明
G.理智
H.沖動(dòng)
I.多變
你覺(jué)得父母最近最高興的一件事是：
你覺(jué)得父母最近最煩惱的一件事是：
昭通市實(shí)驗(yàn)中學(xué)的校訓(xùn)是：
你對(duì)學(xué)校校訓(xùn)的理解是：
進(jìn)入昭通市實(shí)驗(yàn)中學(xué)，你估計(jì)每個(gè)月用于吃飯的費(fèi)用是：
600元以下
600——800元
800——1000元
1000——1200元
1200元以上
每月除去吃飯的費(fèi)用外，你估計(jì)還要消費(fèi)多少：
200元以下
200——400元
400——600元
600元以上
你估計(jì)每月支出的費(fèi)用占家庭總收入的比例：
10%以下
10%——20%
20%——30%
30%以上
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：孩子身體有無(wú)需要特別關(guān)注之處？（本題僅限于班主任在班級(jí)管理中更好地了解學(xué)生，學(xué)校將嚴(yán)格保密，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)）
無(wú)
有
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：孩子是否在醫(yī)院確診過(guò)心理疾??？（本題僅限于班主任在班級(jí)管理中更好地了解學(xué)生，學(xué)校將嚴(yán)格保密，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)）
否
是
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：學(xué)生是否將電子產(chǎn)品帶進(jìn)學(xué)校？
否
電子手表
手機(jī)
平板電腦
其他
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：孩子對(duì)手機(jī)的依賴程度
一點(diǎn)也不依賴
基本不依賴
有點(diǎn)依賴
非常依賴
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：孩子在家的學(xué)習(xí)主要靠誰(shuí)監(jiān)督
自己主動(dòng)學(xué)習(xí)
爸爸
媽媽
爺爺奶奶或外公外婆
輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)或家庭教師
其他人員
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：孩子是否存在以下情況
喜歡讀玄幻小說(shuō)
喜歡打游戲
喜歡追劇
有抽煙嗜好
有早戀現(xiàn)現(xiàn)象
私藏手機(jī)
容易和老師、家長(zhǎng)爭(zhēng)執(zhí)
有其他不良行為
無(wú)不良行為
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：你估計(jì)，孩子每月在校吃飯的費(fèi)用是：
600元以下
600——800元
800元——1000元
1000元——1200元
1200元以上
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：你估計(jì)，孩子讀書(shū)期間每月的費(fèi)用是：
1000元以下
1000元——1500元
1500——2000元
2000元以上
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：你估計(jì)，孩子讀書(shū)期間每月的費(fèi)用占家庭每月總收入的比例是：
10%以下
10%——20%
20%——30%
30%以上
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：你對(duì)孩子最滿意的地方是：
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：你對(duì)孩子最不滿意的地方是：
請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)：家長(zhǎng)是否參與過(guò)“家長(zhǎng)委員會(huì)”
是
否
遇到緊急情況時(shí)，學(xué)校容易聯(lián)系到的電話是：
關(guān)閉
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