浙一醫(yī)院乳腺癌患者術后情況調查問卷-202503

親愛的病友及家屬朋友：

您好！為了更好地了解我科乳腺癌術后患者的康復情況以及為后續(xù)的醫(yī)療服務提供參考，我們科室對2015-2023年在我科手術的患者開展此次調查。請您根據實際情況填寫以下問卷。您的信息將被嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析和醫(yī)學研究。（標注“*”為必答提問）

1. 您的姓名（患者的姓名）：
2. 請輸入您的出生年月：
3. 請輸入您的手術時間：
4. 請輸入您的身份證號碼（自愿填寫）：
5. 請輸入您的手機號碼（自愿填寫）：
6. 初次手術時選用了何種術式
7. 術后是否接受化療
8. 術后是否接受放療
9. 術后是是否接受內分泌治療：
10. 目前是否仍在接受內分泌治療中
11. 術后所用內分泌藥物
12. 您所用內分泌藥物及時長，內分泌治療期間中有無不良反應（如潮熱、關節(jié)疼痛等）
13. 目前有無骨密度檢查明確提示骨質疏松情況
14.
  1. 術后是否接受靶向治療（指曲妥珠單抗或者帕妥珠單抗）：
15.
  1. 是否接受其他輔助治療（如中醫(yī)治療、心理治療等）：
16. 乳腺腫瘤患側上肢是否出現淋巴水腫情況
17. 術后有無乳腺腫瘤再發(fā)或者轉移情況
18.
  1. 再發(fā)情況（若有再發(fā)，煩請具體描述）：
19. 目前是否以下合并內科慢性疾病
20. 若有高血壓，目前是否治療：
21. 若有高脂血癥，目前是否治療：
22. 若有糖尿病，目前是否藥物治療：
23. 糖尿病治療方式
24. 是否再發(fā)其它腫瘤
25. 有無乳腺癌家族史情況
26.
  1. 術后是否感到情緒上的困擾或壓力（如焦慮、抑郁等）？
27.
  1. 術后是否參與過專業(yè)的心理支持或治療？
28. 你目前自覺身體健康狀況如何？
29.
  1. 當前體力活動情況如何？
30.
  1. 術后飲食結構及生活習慣是否有改變？
31. 術后是否有睡眠問題（如失眠、多夢，早醒，易醒等）？
32.
  1. 您的術后社會支持情況如何（如家人、朋友的幫助）？
33. 與術前未患病時相比，您當前的總體生活質量如何評估（1-10分），
34.
  1. 目前是否定期進行術后復查？
35. 您向朋友或同事推薦我們的可能性有多大？
36.
  1. 您對我科乳腺癌治療過程及術后管理（如復查、治療方案等）有何建議或需求？
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