老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友:
您好!為了更好地了解老年人心理狀態(tài),給大家提供更貼心的服務(wù),我們開展此次調(diào)查。您的真實(shí)想法對我們很重要,將助力改善養(yǎng)老服務(wù)。
問卷采用匿名形式,不會泄露您的個(gè)人信息,填答大約需要5 - 10分鐘,煩請您仔細(xì)作答。問卷數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究和優(yōu)化服務(wù),絕不會外流。
感謝您的支持與配合!
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60歲以下
B. 60 - 65歲
C. 66 - 70歲
D. 71 - 75歲
E. 76 - 80歲
F. 80歲以上
3. 您的居住地:
A. 城市
B. 農(nóng)村
4. 您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 喪偶
C. 離異
D. 未婚
5. 您的子女?dāng)?shù)量及與您同住情況:
A. 無子女
B. 有子女,子女與您同住
C. 有子女,子女不與您同住
6. 近一個(gè)月內(nèi),您是否經(jīng)常感到心情低落、沮喪?
A. 經(jīng)常
B. 有時(shí)
C. 很少
D. 從不
7. 您是否容易感到焦慮、緊張?
A. 經(jīng)常
B. 有時(shí)
C. 很少
D. 從不
8. 您是否覺得自己經(jīng)常處于孤獨(dú)的狀態(tài)?
A. 經(jīng)常
B. 有時(shí)
C. 很少
D. 從不
9. 您的記憶力是否有所減退,比如經(jīng)常忘事?
A. 明顯減退
B. 有些減退
C. 基本正常
D. 比以前更好
10. 您是否患有慢性疾病?
A. 是
B. 否
如果是,請列舉:
11. 您與子女的關(guān)系親密程度如何?
A. 非常親密,經(jīng)常交流
B. 比較親密,偶爾交流
C. 一般,很少交流
D. 不親密,幾乎不交流
12. 您是否經(jīng)常參加社區(qū)組織的活動?
A. 經(jīng)常參加
B. 偶爾參加
C. 很少參加
D. 從不參加
13. 您是否經(jīng)歷過重大生活事件(如喪偶、退休、子女離家等)?
A. 是
B. 否
如果是,請列舉:
14. 您的經(jīng)濟(jì)狀況如何?
A. 非常充裕,生活無憂
B. 比較充裕,能滿足基本生活需求
C. 一般,有時(shí)會感到經(jīng)濟(jì)壓力
D. 比較困難,經(jīng)常為錢發(fā)愁
15. 您是否希望子女經(jīng)?;丶铱赐?
A. 非常希望
B. 希望
C. 無所謂
D. 不希望
16. 您是否有興趣參加一些學(xué)習(xí)新技能的活動,如書法、繪畫、舞蹈等?
A. 非常有興趣
B. 有興趣
C. 一般
D. 沒興趣
17. 當(dāng)您感到心情不好時(shí),您通常會采取哪些方式來調(diào)節(jié)情緒?(可多選)
A. 運(yùn)動(散步、健身等)
B. 與家人朋友聊天
C. 看書、看電視
D. 聽音樂
E. 冥想、瑜伽
F. 其他:
18. 您還有什么想對我們說的關(guān)于您心理狀況或需求的嗎?請?jiān)谙路娇瞻滋帉懴履南敕ê徒ㄗh。
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