府又社區(qū)特殊群體居家安全與健康關(guān)愛調(diào)查

       為更好地提升困難群眾居家生活安全質(zhì)量，我們正在開展智能化居家改造需求調(diào)研。您的寶貴意見將幫助我們精準(zhǔn)匹配安全改造服務(wù)，為您提供更貼心的支持。本問卷填寫信息僅用于服務(wù)規(guī)劃，您的隱私將得到嚴(yán)格保護(hù)。
       我們深知您在日常生活中可能面臨一些特殊挑戰(zhàn)，因此特別希望聽到您的聲音。您的反饋對我們非常重要，將直接影響未來服務(wù)的改進(jìn)方向。

一、居家環(huán)境安全情況
1. 整體方面
1. - 家中照明情況:
2. - 光線強(qiáng)度:
3. - 家中是否堆放雜物:
4. - 家具擺放位置是否適當(dāng):
5. - 家中所有通道無阻礙:
6. - 家具的尖銳角是否有包邊或者保護(hù):
7. - 家里是否有應(yīng)急呼救設(shè)備或者支持:
8. - 家里是否有人使用輪椅:
9. - 輪椅進(jìn)出是否存在樓梯及障礙:
10. - 是否需要坡道搭建:
11. - 地板瓷磚光滑情況:
12. - 是否需要使用防滑墊防滑漆:
13. - 走道是否設(shè)置有扶手:
14. - 衛(wèi)生間、馬桶是否有安裝扶手:
15. - 失能半失能居民是否有輪椅拐杖助行器:
16. - 家里是否有防跌倒的安全檢測智能設(shè)備:
17. - 是否有火災(zāi)水災(zāi)報警裝備:
2. 浴室方面
18. - 地板干燥情況:
19. - 地面是否有防滑措施:
20. - 廁所是否有扶手:
21. - 防滑漆防滑墊的應(yīng)用:
22. - 應(yīng)急呼叫器:
23. - 浴室的光線:
24. - 是否有洗澡專用椅:
25. - 蹲廁馬桶旁是否設(shè)計有固定扶手:
26. - 廁所是否有加裝夜間照明裝置感應(yīng)式小燈:

3. 臥室方面

27. - 臥室的燈:
28. - 臥室的通道是否堆放雜物:
29. - 是否無障礙通行:
30. - 家具角是否尖銳:
31. - 居民的身體情況是否需要睡眠監(jiān)測:

4. 廚房方面

32. - 地板是否保持干燥不油膩:
33. - 地板防滑情況:
5. 同住人員基本信息
34. 同住人員數(shù)量
35. 同住人員與居民的關(guān)系
二、身體健康情況
1. 基礎(chǔ)疾病
36.

是否有高血壓

37.

是否有糖尿病

38.

是否有中風(fēng)史

39.

是否有慢性呼吸疾病

40.

是否有阿爾茨海默癥

41.

是否有骨質(zhì)疏松癥

42.

是否有關(guān)節(jié)置換術(shù)后

43. 行動能力
44. 跌倒情況
45. 走失情況
46.

噎食情況

4. 其他
47. 手部握手能力:
48. 吃飯時是否會食物撒出:
49. 是否使用食物防抖筷:
50. 是否使用防灑碗防灑盆:
51. 健康監(jiān)測需求:
三、居家安全知識技能掌握情況
1. 知識技能掌握
52. - 對目前的居家安全智能設(shè)施有哪些:
53. - 對家居安全智能設(shè)施使用是否清楚了解:
54. - 如果項目能提供相應(yīng)的課程學(xué)習(xí)，是否有興趣參加:
四、義工探訪接受程度
55. 1. 對有居家安全問題的居民，對義工探訪的接受程度
56. 您的姓名
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