2024年春季學(xué)期長(zhǎng)陽(yáng)一中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷【復(fù)制】

*親愛(ài)的同學(xué)，你好!新學(xué)期已經(jīng)開(kāi)啟，為更充分地了解你的心理現(xiàn)狀和需求，更好地守護(hù)你的心理健康，我們精心設(shè)計(jì)了這份調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)你本著對(duì)自己認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度如實(shí)填寫(xiě)本次調(diào)查問(wèn)卷。所有問(wèn)題的答案沒(méi)有好壞對(duì)錯(cuò)之分，你的信息我們將嚴(yán)格保密，不會(huì)影響學(xué)籍、入黨、獎(jiǎng)懲、升學(xué)和就業(yè)等。請(qǐng)你不要有任何顧慮，放心填寫(xiě)。謝謝你的支持與配合!
1、你所在的年級(jí)
請(qǐng)選擇
1.1你所在的班級(jí)
1.2你所在的班級(jí)
1.3你所在的班級(jí)
2、你的姓名
3、你的性別
4、現(xiàn)居住地址
8. 5、你的緊急聯(lián)系人
姓名：_______________    
關(guān)系：_______________
聯(lián)系電話：_______________

6、你是否曾經(jīng)轉(zhuǎn)學(xué)？

7、你是否曾經(jīng)長(zhǎng)期請(qǐng)假（超過(guò)一個(gè)月）、休學(xué)或復(fù)讀？
8、你是否曾患過(guò)嚴(yán)重的身體疾病？
12. 8.1、診斷結(jié)果：________________________
         現(xiàn)在癥狀：________________________
9、你是否曾患過(guò)精神類(lèi)疾病？
14. 9.1診斷機(jī)構(gòu)：_____________________    
     診斷結(jié)果：_____________________
     現(xiàn)服藥情況：_____________________
10、你的家族中是否曾有人患有精神類(lèi)疾??？
16. 10.1關(guān)系：_____________________    
       診斷結(jié)果：_____________________
11、你的家庭成員情況
18. 11.1你有____兄____弟____姐____妹
12、你的家庭類(lèi)型
13、你的家庭氛圍
14、父母等監(jiān)護(hù)人對(duì)你的教養(yǎng)方式
15、 你對(duì)家庭的喜愛(ài)程度
16、你是否有留守經(jīng)歷？
17、你現(xiàn)在對(duì)學(xué)校的喜歡程度
18、你現(xiàn)在對(duì)班級(jí)的喜歡程度
19、你現(xiàn)在與同學(xué)的關(guān)系
20、你現(xiàn)在與老師的關(guān)系
21、近一個(gè)月以來(lái)，你覺(jué)得自己的心理狀況怎么樣?
22、近一個(gè)月以來(lái)，你是否食欲不振或吃太多?
23、近一個(gè)月以來(lái)，你是否入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多?
24、近一個(gè)月以來(lái)，你是否有沖動(dòng)失控的言行?（如變得容易發(fā)脾氣等）
25、近一個(gè)月以來(lái)，你是否覺(jué)得自己很糟糕，或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望?
26、近一個(gè)月以來(lái)，你是否有用某種方法傷害自己的念頭或行為?
27、現(xiàn)在你與父母的關(guān)系怎么樣?
28、和去年相比，現(xiàn)在你和父母的關(guān)系是否發(fā)生了變化?
29、從去年9月至現(xiàn)在，是否發(fā)生過(guò)對(duì)你有重大影響的事情?（如重要親友重病或去世、父母離異或再婚、性傷害、校園欺凌等）
30、目前你是否需要心理老師的幫助?
31、（選做題）你對(duì)學(xué)校心理健康教育工作的建議是?
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