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關于看守留守兒童生活狀況 學習需求和心理狀態(tài)的問卷調(diào)查
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
一、個人基本信息
你的性別
A.男
B.女
4. 你的年齡：______歲
你所在的年級
A.小學低年級（1 - 3年級）
B.小學高年級（4 - 6年級）
C.初中
你的父母外出打工的情況
A.父親外出，母親在家
B.母親外出，父親在家
C.父母都外出
父母外出打工的時長
A.1 - 2年
B.3 - 5年
C.5年以上
二、生活狀況
你平時和誰一起生活
A.爺爺奶奶
B.外公外婆
C.其他親戚
D.自己居住
你每天的飲食主要由誰負責
A.照顧你的長輩
B.自己動手
C.學校食堂
你覺得自己的生活水平與其他同學相比
A.很高
B.差不多
C.較低
你是否有自己獨立的房間
A.是
B.否
你平時的娛樂活動主要有（可多選）
A.看電視
B.玩游戲
C.看書
D.和小伙伴玩耍
E.其他
三、學習需求
你每天完成作業(yè)需要多長時間
A.1小時以內(nèi)
B.1 - 2小時
C.2小時以上
在學習上遇到困難時，你通常會
A.問老師
B.問同學
C.自己查資料
D.問家長（照顧你的人）
E.放棄不管
你希望得到哪些學習方面的幫助（可多選）
A.課外輔導
B.學習資料
C.學習方法指導
D.參加興趣班
你是否有參加課外輔導班或興趣班
A.是
B.否（若選“否”，請回答下一題）
你沒有參加課外輔導班或興趣班的原因是（可多選）
A.費用太高
B.沒人接送
C.不感興趣
D.學習太忙沒時間
E.其他
四、心理狀態(tài)
你覺得父母外出打工對你的影響大嗎
A.很大
B.一般
C.不大
你多久和父母聯(lián)系一次
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少聯(lián)系
你和父母聯(lián)系時，主要聊些什么（可多選）
A.學習情況
B.生活情況
C.自己的心情
D.家里的事情
E.其他
當你感到不開心或有煩惱時，你會
A.告訴父母
B.告訴照顧你的人
C.和同學朋友傾訴
D.憋在心里
E.其他
你是否希望父母能多回家陪伴你
A.非常希望
B.比較希望
C.一般
D.不希望
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