金源社區(qū)第六網(wǎng)格居家安全檢查調(diào)查問卷（華東路15號(hào)樓）

各位居民您好，為了確保您的居家安全，金源社區(qū)從即日起將進(jìn)行居家入戶安全檢查。如果您不方便社區(qū)入戶檢查目本人具備相關(guān)安全檢查知識(shí)，請您認(rèn)真仔細(xì)地完成以下調(diào)查問卷。調(diào)查問卷僅社區(qū)干部可以查詢，所有信息內(nèi)容嚴(yán)格保密。請于2月底完成此次調(diào)查問卷，如社區(qū)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未收到相關(guān)問卷，將會(huì)聯(lián)系您進(jìn)行入戶檢查。對您的配合表達(dá)感謝!
1. 您的家庭住址（xx號(hào)樓x門洞x層x號(hào)）。
2. 您的聯(lián)系方式。
3. 居民住宅是否改為微型經(jīng)營場所或家庭作坊。
4. 您家中是否開通燃?xì)狻?/legend>
5. 您家中的燃?xì)馑募祝ㄗ蚤]閥、熄火保護(hù)、長壽命軟管、報(bào)警器）是否齊全
6. 您在家中是否使用液化氣罐。
7. 您家中是否存在電動(dòng)自行車入戶情況。
8. 您在樓道的公共區(qū)域里是否堆放雜物及易燃物品。
9. 您是否違規(guī)封閉、占用、堵塞安全出口、疏散通道。
10. 您的住宅內(nèi)是否存在長期使用明火情況（酥油燈、燃火燭等）。
11. 您的住宅內(nèi)是否堆積大量可燃物。
12. 您的住宅內(nèi)電線是否存在飛線或線路老化情況。
13. 您的住宅內(nèi)是否違規(guī)使用未經(jīng)產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證的大功率電器或移動(dòng)插排。
14. 您的住宅內(nèi)是否有維修、加工等作業(yè)行為。
15. 您的房屋是否出租。
16. 請?jiān)谙路教顚懽饪偷男彰奥?lián)系電話。
17. 您的住宅是居住特殊群體（如：有宗教信仰、殘障、行動(dòng)不便、僅老人、僅幼童、或其他），有則在下方寫明什么類別的特殊群體。
18. 您居住區(qū)域內(nèi)是否有人對您的正常生活產(chǎn)生影響，有則在下方寫明。
19. 您是否掌握突發(fā)情況應(yīng)急逃生技能。
20. 您是否發(fā)現(xiàn)本樓內(nèi)存在安全隱患或不安全情況。如有請?jiān)谙路教顚憽?/legend>
21. 請上傳圖片：請上傳入戶開關(guān)或電表箱照片。
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22. 請上傳圖片：請上傳燃?xì)鈭?bào)警器照片。
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23. 請上傳圖片：請上傳隱患照片。
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