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W村留守兒童生活行為習(xí)慣問題調(diào)查問卷

1.你的性別（）

A.男B.女

2.你的年齡是（）

A.10歲及以下B.11歲C.12歲及以上

2、吃早餐？

A.完全不符合B.比較不符合C.一般符合D.比較符合E.完全符合

3、按時吃飯?

A.完全不符合?B.比較不符合C.一般符合D.比較符合E.完全符合

1、浪費糧食？

A.完全不符合B.比較不符合C.一般符合D.比較符合E.完全符合

4、挑食?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

5、吃甜食?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

6、零食當(dāng)作正餐?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

7、直接飲用自來水?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

1、睡覺前自己洗腳?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

2、勤洗澡洗頭?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

3、亂挖鼻孔?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

4、自己修剪指甲?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

5、水果洗后再吃?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

6、隨手亂扔雜物?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

7、自己收拾房間、起床疊被子?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

1、經(jīng)常用禮貌語?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

2、經(jīng)常禮貌敲門?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

3、經(jīng)常打斷別人說話?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

4、經(jīng)常公共場所大聲喧嘩?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

5、在公共場所遵守公共秩序?（如排隊、不隨地吐痰等）?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

6、尊重他人的隱私?

A.完全不符合 ?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

7、主動幫助需要幫助的人?

A.完全不符合?B.比較不符合 ?C.一般符合D.比較符合E.完全符合

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