T3跌倒恐懼總問(wèn)卷

1. 您的姓名
2. 住院號(hào)
一、國(guó)際跌倒效能量表

我們現(xiàn)在要問(wèn)一些關(guān)于你關(guān)注自身可能跌倒的問(wèn)題。以下每項(xiàng)活動(dòng)，請(qǐng)想若要是你做這個(gè)活動(dòng)的時(shí)候，關(guān)注自己會(huì)因此跌倒的程度。若是說(shuō)你現(xiàn)在沒(méi)有做這項(xiàng)活動(dòng)(如有人幫你買菜)請(qǐng)想像你若是現(xiàn)在要你做這項(xiàng)活動(dòng)，關(guān)注跌倒程度

3.

請(qǐng)選擇最符合自身情況的選項(xiàng)

單選
  • 不關(guān)注
  • 一點(diǎn)關(guān)注
  • 頗關(guān)注
  • 極度關(guān)注
1.家居清潔
2.穿脫衣服
3.煮飯
4.洗澡、淋浴
5.買東西、購(gòu)物
6.從椅子上站起來(lái)/坐下
7.上/下樓梯
8.在家附近行走
9.拿高過(guò)頭頂/撿地上的東西
10.趕接電話
11.走在濕滑的地面上
12.拜訪親友
13.在人很擠的地方走
14.走在崎嶇不平的路上(如保養(yǎng)不善沒(méi)砌之路面 )
15.上/落斜坡
16.出去參加活動(dòng)如去活動(dòng)中心，家庭聚會(huì)
二、康復(fù)鍛煉自我效能量表
以下12個(gè)句子關(guān)于您對(duì)您自己的看法,請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況(實(shí)際感受)。在下面合適的數(shù)字尚打"√"。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，對(duì)每一個(gè)句子無(wú)須多考慮。此表是評(píng)價(jià)您的康復(fù)鍛煉能力，0分表示您根本不能完成康復(fù)鍛煉，10分表示您完成康復(fù)鍛煉沒(méi)有任何困難。
4.
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：1--＞10表示根本不可能--＞沒(méi)有任何困難
單選
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到需要伸腿的鍛煉。
2、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到需要抬腿的鍛煉
3、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到需要屈腿的鍛煉。
4、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到需要站立的鍛煉。
5、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到需要行走的鍛煉。
6、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以做到所有要求的康復(fù)鍛煉。
7、在康復(fù)過(guò)程中，我相信我可以完成每日計(jì)劃的康復(fù)鍛煉。
8、在康復(fù)過(guò)程中，即使在不理解鍛煉對(duì)我的康復(fù)有什么幫助的情況下，也能按醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉。
9、在康復(fù)過(guò)程中，情緒低落時(shí)，仍能堅(jiān)持做康復(fù)鍛煉。
10、在康復(fù)過(guò)程中，不管多疲勞，仍能堅(jiān)持做康復(fù)鍛煉。
11、在康復(fù)過(guò)程中，即使已經(jīng)出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況，仍能堅(jiān)持做康復(fù)鍛煉。
12、在康復(fù)過(guò)程中，不管身體有多么疼痛或不適，仍能堅(jiān)持做康復(fù)鍛煉。
三、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）
5. 1、在最近3個(gè)月內(nèi)，有否因食欲減退、咀嚼或吞咽等消化問(wèn)題導(dǎo)致食物攝入減少?
6. 2、過(guò)去3個(gè)月體重下降情況
7. 3、你最近的活動(dòng)情況如何?
8. 4、在過(guò)去的 3 個(gè)月內(nèi)是否有過(guò)心理創(chuàng)傷或罹患急性病?
9. 5、有否神經(jīng)心理問(wèn)題?
10. 6.1、體質(zhì)指數(shù)BMI（kg/㎡）是多少?[如不能取得BMI，以小腿圍替代]
11. 6.2、小腿圍（CC）是多少?
一般資料表
12. 術(shù)后并發(fā)癥
一、骨科患者功能鍛煉依從性量表
13.

1.每日都能很容易想起做鍛煉嗎?

14.

2.當(dāng)您無(wú)任何身體不適時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)鍛煉嗎?

15.

3.當(dāng)您已掌握正確鍛煉方法及要求，能自覺(jué)完成鍛煉嗎?

16.

4.在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員及家屬的監(jiān)督和幫助下，也會(huì)照常鍛煉嗎?

17.

5.無(wú)論您是否知道鍛煉的意義，都會(huì)遵醫(yī)囑堅(jiān)持鍛煉嗎?

18.

6.您能做到功能鍛煉方法正確，并堅(jiān)持鍛煉嗎?

19.

7.當(dāng)您感覺(jué)鍛煉有困難時(shí)，能克服困難堅(jiān)持完成鍛煉嗎?

20.

8.您能夠嚴(yán)格按照醫(yī)生要求完成每日鍛煉次數(shù)嗎?

21.

9.您能主動(dòng)通過(guò)其他方式(如網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍及醫(yī)院宣傳資料等)學(xué)習(xí)功能鍛煉嗎?

22.

10.您能主動(dòng)咨詢醫(yī)護(hù)人員如何正確鍛煉嗎?

23.

11.您能主動(dòng)與病友交流鍛煉中遇到的問(wèn)題，并相互促進(jìn)鍛煉嗎?

24.

12.鍛煉中，當(dāng)您遇到其它困難或麻煩時(shí)，能主動(dòng)找到解決辦法繼續(xù)鍛煉嗎?

25.

13.當(dāng)您手術(shù)肢體或手術(shù)部位腫脹時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉，做到醫(yī)生要求的標(biāo)準(zhǔn)嗎?

26.

14.當(dāng)您疼痛時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉，做到醫(yī)生要求的標(biāo)準(zhǔn)嗎?

27.

15.除患處疼痛及腫脹，當(dāng)您感覺(jué)身體其它方面不適時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持鍛煉嗎?

二、Barthel評(píng)分表
28. 1.進(jìn)食
29. 2.沐浴
30. 3.修飾：包含洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等
31. 4.穿衣：包括系鞋帶等
32. 5.大便控制
33. 6.小便控制
34. 7.如廁：包含擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程
35. 8.床椅轉(zhuǎn)移
36. 9.平地行走
37. 10.可獨(dú)立上下樓梯
三、家庭關(guān)懷度指數(shù)
38. 當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
程度
39. 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式。
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
程度
40. 當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持。
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
程度
41. 我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式及對(duì)我情緒的反映。
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
程度
42. 我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式。
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
程度
43. 首次下床活動(dòng)時(shí)間
44. 每天多長(zhǎng)時(shí)間
45. 活動(dòng)頻率
46. t2每天多長(zhǎng)時(shí)間
47. t2活動(dòng)頻率
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷