農(nóng)村小學(xué) 4-6 年級(jí)留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷

親愛的同學(xué)：

你好！為了更好地了解大家的心理狀況，幫助大家快樂(lè)成長(zhǎng)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問(wèn)卷。問(wèn)卷答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)你根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。你的回答對(duì)我們很重要，并且我們會(huì)嚴(yán)格保密，不會(huì)讓其他人知道。謝謝你的支持與配合！

1. 你所在的年級(jí)是？

1.四年級(jí)2.五年級(jí)3.六年級(jí)

2.你的性別是？

1.男2.女

3.你和爸爸媽媽一起生活嗎？

1.是，爸爸媽媽都在身邊2.不是，爸爸或媽媽有一人不在家3.不是，爸爸媽媽都不在家，我和（）一起生活

4.你覺(jué)得爸爸媽媽愛你嗎？

1.非常愛，經(jīng)常關(guān)心我2.比較愛，偶爾會(huì)關(guān)心我3.不知道，感覺(jué)不明顯4.不太愛，很少關(guān)心我

5.當(dāng)你開心或難過(guò)的時(shí)候，會(huì)和爸爸媽媽說(shuō)嗎？

1.總是會(huì)，他們是我最信任的人2.經(jīng)常會(huì)，大部分時(shí)候會(huì)告訴他們3.C. 偶爾會(huì)，看情況決定4.基本不會(huì)，說(shuō)了他們也不理解

6.和你一起生活的人會(huì)管你的學(xué)習(xí)嗎？

A. 管得很嚴(yán)格，經(jīng)常檢查作業(yè)、輔導(dǎo)功課2.B. 會(huì)管，但不太嚴(yán)格3.C. 偶爾會(huì)問(wèn)一下4.D. 基本不管

7.你喜歡上學(xué)嗎？

1.A. 非常喜歡，學(xué)校有很多有趣的事2.B. 比較喜歡，大部分時(shí)候愿意去學(xué)校3.C. 一般，沒(méi)什么特別的感覺(jué)4.D. 不太喜歡，有點(diǎn)討厭上學(xué)

8.在學(xué)校里，你有幾個(gè)好朋友？

1.A. 很多（5 個(gè)及以上）2.B. 比較多（3 - 4 個(gè)）3.C. 一般（1 - 2 個(gè)）4.D. 很少（幾乎沒(méi)有）

9.老師會(huì)關(guān)心你的學(xué)習(xí)和生活嗎？

1. 會(huì)，老師經(jīng)常關(guān)心我，有問(wèn)題會(huì)幫我解決2.偶爾會(huì)，老師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)會(huì)關(guān)心一下3. 很少，老師不太關(guān)注我4. 基本不會(huì)

10.你覺(jué)得自己是一個(gè)開心的人嗎？

1.是的，我總是很開心2.大部分時(shí)候是，偶爾會(huì)不開心3.有時(shí)候開心，有時(shí)候不開心4.不是，我經(jīng)常不開心

11.遇到不開心的事情，你會(huì)怎么做？

1.和朋友或家人說(shuō)，讓他們安慰我2.自己待一會(huì)兒，慢慢就好了3. 通過(guò)做喜歡的事來(lái)忘記煩惱4.一直不開心，不知道怎么辦

12.你會(huì)因?yàn)橐稽c(diǎn)小事就生氣嗎？

1.總是會(huì)，一點(diǎn)小事就忍不住發(fā)脾氣2.經(jīng)常會(huì)，比較容易生氣3.偶爾會(huì)，很少因?yàn)樾∈律鷼?/label>4.基本不會(huì)

13.在課堂上，你會(huì)主動(dòng)回答問(wèn)題嗎？

1.總是會(huì)，我很積極2.經(jīng)常會(huì)，有把握時(shí)就會(huì)舉手3.偶爾會(huì)，很少主動(dòng)回答4. 基本不會(huì)，不敢舉手

14.你會(huì)按時(shí)完成老師布置的作業(yè)嗎？

1.總是會(huì)，認(rèn)真完成每一項(xiàng)作業(yè)2.經(jīng)常會(huì)，大部分作業(yè)能完成3.有時(shí)候會(huì)，有些作業(yè)完成起來(lái)有困難4.很少會(huì)，經(jīng)常拖欠作業(yè)

15.你和同學(xué)鬧過(guò)矛盾嗎？

1.經(jīng)常鬧矛盾，很難和同學(xué)相處好2.偶爾會(huì)，和個(gè)別同學(xué)有過(guò)小矛盾3.很少，基本沒(méi)和同學(xué)鬧過(guò)矛盾4. 從來(lái)沒(méi)有

16.你對(duì)自己的未來(lái)有什么想法嗎？

1.有，我有很多夢(mèng)想，并且會(huì)努力實(shí)現(xiàn)2.有一些簡(jiǎn)單的想法，但不知道能不能實(shí)現(xiàn)3. 不太清楚，還沒(méi)有想過(guò)4.沒(méi)有想過(guò)未來(lái)的事

17.你在學(xué)校參加課外活動(dòng)時(shí)的心情是？

1. 非常興奮，積極投入2. 比較開心，能參與進(jìn)去3. 感覺(jué)一般，沒(méi)什么特別的4. 不太愿意參加，覺(jué)得沒(méi)意思

18.當(dāng)你看到其他同學(xué)和爸爸媽媽一起時(shí)，你心里會(huì)想？

1. 很羨慕，希望自己也能這樣2. 有點(diǎn)羨慕，但覺(jué)得無(wú)所謂3. 沒(méi)什么想法，習(xí)慣了4. 心里有點(diǎn)難受，不想看

19.當(dāng)你在學(xué)習(xí)上遇到困難，你覺(jué)得誰(shuí)能給你最大的幫助？

1. 老師2. 同學(xué)3. 一起生活的家人4. 靠自己努力解決

20.你對(duì)自己的未來(lái)有什么想法嗎？

1. 有，我有很多夢(mèng)想，并且會(huì)努力實(shí)現(xiàn)2. 有一些簡(jiǎn)單的想法，但不知道能不能實(shí)現(xiàn)3. 不太清楚，還沒(méi)有想過(guò)4. 沒(méi)有想過(guò)未來(lái)的事

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