城市社區(qū)老年人非正式照料者家庭應(yīng)急備災(zāi)行為狀況調(diào)查表

各位社區(qū)居民們:
您們好!為了解您在照顧老年人過(guò)程中遇到緊急事件時(shí)的應(yīng)對(duì)能力，在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)能發(fā)揮自救互救的能力，開(kāi)展此次調(diào)查，調(diào)查結(jié)果將為后期制定最佳的培訓(xùn)方案提供依據(jù)。本次問(wèn)卷采取不記名形式，不會(huì)給個(gè)人帶來(lái)任何不利影響，因此，真心希望你能夠認(rèn)真回答和填寫(xiě)我們的每一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)您的大力支持表示誠(chéng)摯的感謝！

1.

一、基本資料和信息

1.您的年齡:__________________
2.您的性別:
3.您的文化程度:
4. 4.您的民族: _______
5.您的婚姻狀況:
6.您自身是否健康，有無(wú)慢性疾病 :
7.您的家庭人均月收入:
8.您家庭中老年人是否患慢性疾病:
9. 9.您目前的職業(yè)（或退休前職業(yè)）_______
10.您覺(jué)得家人或自己可能遇到哪些突發(fā)事件需要預(yù)防（ ）（可多選）
11.您覺(jué)得自己是否性格謹(jǐn)慎?
12.您覺(jué)得自己是否有好奇心?
13.您覺(jué)得自己是否好學(xué)?
14.您覺(jué)得自己是否好囤積物品?
15.您覺(jué)得自己和家人間是否喜歡分享預(yù)防突發(fā)事件的信息?
16.您現(xiàn)在或以往是否有照顧家中老人的經(jīng)歷?
17.您覺(jué)得自己安全意識(shí)/憂患意識(shí)強(qiáng)嗎？

二、備災(zāi)知識(shí)和技能

1.當(dāng)您進(jìn)入到陌生環(huán)境時(shí)，是否會(huì)留心那里的消防安全情況，比如報(bào)警器、安全出口的位置等。

2.您家里是否配備滅火器和滅火毯？ 

3 您家里是否配備安全繩和防煙面罩?
4.如果在高層的家發(fā)生火災(zāi)，當(dāng)您已經(jīng)被火包圍時(shí)您認(rèn)為該怎樣自救?
5.您家里是否配備燃?xì)鈭?bào)警設(shè)備
6.如果回家發(fā)現(xiàn)屋里充滿煤氣味，您會(huì)如何處理?（可多選）
7.當(dāng)傳染病流行時(shí)，您是否會(huì)主動(dòng)的關(guān)注相關(guān)的新聞并采取基本的防范措施（比如勤洗手，外出戴口罩、少去公共場(chǎng)所）
8.地震來(lái)臨時(shí)，您認(rèn)為該躲在哪里?
9.當(dāng)被困電梯時(shí)，您會(huì)如何處理?（可多選）
10.您會(huì)進(jìn)行止血、包扎等傷口的處理嗎?
11.您會(huì)心肺復(fù)蘇技術(shù)嗎?
12.您知道如何判斷呼吸心跳驟停的方法嗎?
13.您知道人工呼吸的頻率是每分鐘多少次嗎?
14如遇到手或腳扭傷，您會(huì)如何處理?
15.遭遇洪水襲擊來(lái)不及撤離時(shí)，應(yīng)該如何做?
16.公交車(chē)上失火，車(chē)門(mén)無(wú)法開(kāi)啟時(shí)，乘客應(yīng)該如何逃生?
17.在搬運(yùn)脊錐受傷的患者時(shí)，應(yīng)如何搬運(yùn)?
18.當(dāng)遇到日常危重癥時(shí)，如中風(fēng)、低血糖、食物噎住以及燙傷等，您知道該如何處理嗎?
19.您家中是否備有藥箱?
20. 您家中是否備有充足的口罩、消毒液等預(yù)防傳染病的物資?
三、一般自我效能感量表（GSES） 指導(dǎo)語(yǔ):以下10個(gè)句子關(guān)于你平時(shí)對(duì)你自己的一般看法，請(qǐng)你根據(jù)你的實(shí)際情況（實(shí)際感受），在合適的選項(xiàng)上打“√”。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，對(duì)每一個(gè)句子無(wú)須多考慮。
  • 完全不正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
1. 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問(wèn)題的
2. 即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的
3. 對(duì)我來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4. 我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情
5. 以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨?lài)自己處理問(wèn)題的能力
8. 面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法
9. 有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10. 無(wú)論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
四、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS） 指導(dǎo)語(yǔ):以下 12 個(gè)句子，每一個(gè)句子后面各有 7 個(gè)答案。請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答案。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享歡樂(lè)與憂傷
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的情感
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題
五、家庭備災(zāi)行為調(diào)查量表
1、是否有疏散通道堵塞、占用現(xiàn)象?
2、社區(qū)是否有車(chē)輛停放在消防通道現(xiàn)象?
3、社區(qū)內(nèi)道路指示是否完善?
4、您是否接受過(guò)消防疏散培訓(xùn)?
5、您是否自己學(xué)習(xí)過(guò)應(yīng)對(duì)災(zāi)害的技能或知識(shí)?
6、是否有疏散通道堵塞、占用現(xiàn)象?
7、您是否有電器關(guān)閉后未切斷電源現(xiàn)象?
8、您是否會(huì)使用滅火器?
9、您是否接受過(guò)家庭急救培訓(xùn)?
10、社區(qū)居民樓內(nèi)是否配置滅火器?
六、防災(zāi)備災(zāi)培訓(xùn)需求調(diào)查
1.請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為獲取備災(zāi)知識(shí)的最佳途徑是以下哪幾種?（可多選）
2.您希望社區(qū)開(kāi)設(shè)一些應(yīng)急自救互救方面的培訓(xùn)嗎?
3.以下四種急救技能，請(qǐng)您按需求由強(qiáng)至弱進(jìn)行排序
4.您覺(jué)得是否需要有專(zhuān)業(yè)的救援組織定期到社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)?
5.您覺(jué)得社區(qū)應(yīng)備有相應(yīng)的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案嗎?
6.您覺(jué)得掌握一些急救知識(shí)是否可以應(yīng)對(duì)一些意外災(zāi)害?
7.您認(rèn)為現(xiàn)階段急救知識(shí)普及遇到的主要困難是什么?（可多選）

七、此項(xiàng)表格是評(píng)估家中需要照顧的老人目前的生活活動(dòng)能力。

日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index，BI）

1.進(jìn)食:
2．洗澡
3．修飾
4．穿衣
5．控制大便
6．控制小便
7．如廁
8．床椅轉(zhuǎn)移
9．平地行走
10．上下樓梯
工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）（以最近一個(gè)月的表現(xiàn)為準(zhǔn)）
1.上街購(gòu)物
2．外出活動(dòng)
3．食物烹調(diào)
4．家務(wù)維持
5．洗衣服
6．使用電話的能力
7．服用藥物
8．處理財(cái)務(wù)能力
謝謝大家的配合和支持！
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