易地扶貧搬遷社區(qū)留守兒童心理健康調(diào)查問卷【復(fù)制】

1. 年齡

2. 性別

男女

3. 父母外出務(wù)工情況

雙方均外出務(wù)工父親外出務(wù)工，母親在家照顧家庭母親外出務(wù)工，父親在家照顧家庭父母均在家務(wù)農(nóng)

4. 與你共同生活的主要監(jiān)護(hù)人

爺爺奶奶或外公外婆其他親屬自己居住

5. 每天完成作業(yè)需要多少時間？

1小時以內(nèi)1-2小時2-3小時3小時以上

6. 你對學(xué)習(xí)的態(tài)度？

非常喜歡比較喜歡一般，被動學(xué)習(xí)不喜歡，經(jīng)常逃避學(xué)習(xí)

7. 遇到學(xué)習(xí)困難時，會采取什么方式解決？

自己努力思考向老師或同學(xué)請教打電話問父母放棄不管

8. 課余時間是否參加過課外輔導(dǎo)班或興趣班？

是否

9. 最近一個月里，你是否有過情緒波動或情緒失控的情況？

經(jīng)常偶爾從未

10. 情緒低落是通常會如何處理？

自己默默承受向朋友傾訴向家人傾訴通過運(yùn)動，聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力

11. 你是否在家庭關(guān)系或同伴關(guān)系中遇到以下問題？

與父母或監(jiān)護(hù)人產(chǎn)生矛盾與兄弟姐妹之間發(fā)生爭吵與新鄰居相處困難感到缺乏家庭支持無以上問題選項(xiàng)63

12. 對未來有什么期望？

努力學(xué)習(xí)，走出大山希望與父母團(tuán)聚成為有成就的人沒有什么想法

13. 過去一個月里，你是否出現(xiàn)或感到過以下問題狀況？

焦慮(過度擔(dān)心，比如自己的未來或者自己的家人）抑郁（情緒低落，心情不好）孤獨(dú)（感覺沒有人理解自己）強(qiáng)迫（怕出差錯，追求完美）憤怒（容易發(fā)脾氣，對小事也會生氣）

14. 與同學(xué)相處是否融洽？

非常融洽比較融洽一般不融洽

15. 參與社區(qū)積極性如何？

很高較高一般很低

16. 父母對您的學(xué)習(xí)和生活關(guān)心程度如何？

非常關(guān)心比較關(guān)心一般不關(guān)心

17. 家庭氛圍是否和諧？

非常和諧比較和諧一般和諧不和諧

18. 是否有自己獨(dú)立的房間？

是否

19. 你認(rèn)為哪些因素能幫助你更好的適應(yīng)新環(huán)境？

更多的社交機(jī)會學(xué)校支持社區(qū)支持其他

20. 請描述搬遷后對你的學(xué)習(xí)和生活習(xí)慣是否產(chǎn)生的最大影響是什么的變化？具體表現(xiàn)為？

21. 你對未來的生活有什么期待或者目標(biāo)？請具體描述。

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