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社區(qū)環(huán)境影響老年人心理健康的調(diào)查
一、物質(zhì)環(huán)境質(zhì)量調(diào)查
您對目前的住房質(zhì)量是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對周邊交通便利性是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對周邊醫(yī)療保健設(shè)施便利性是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對日常購物便利性是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對社區(qū)的健身活動設(shè)施是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對社區(qū)綠化是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對室外噪音的情況是否滿意
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
二、社會環(huán)境質(zhì)量調(diào)查
您在附近的朋友和親戚數(shù)量
（1） 沒有;
（2）1-3個
（3）4-6個
（4）≥ 6個
您與鄰居交流互動的頻率
（1）從不交流;
（2）一年一次
（3）半年一次
（4）一月一次，
（5）每周都有
周邊鄰居是否能讓您信任
（1）完全不能信任;
1
2
3
4
5
（5）完全能信任
社區(qū)組織活動的頻繁程度
（1）幾乎不組織
1
2
3
4
5
（5）每周都有
您對社區(qū)服務(wù)的滿意度
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對社區(qū)安全的滿意度
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
您對鄰里關(guān)系的滿意度
（1）非常不滿意;
1
2
3
4
5
（5）非常滿意
三、心理健康狀況調(diào)查（WHO 世界衛(wèi)生組織五項身心健康指標(biāo)）
請在下面五個句子的每個句子(表述)中標(biāo)出在過去兩星期里您最接近感覺狀態(tài)。例如:如果你在過去兩星期里有一半以上時間感到快樂、心情舒暢，就請在（3）里打勾。在過去兩星期里，您的感受:
我感覺快樂、心情舒暢
（0）從沒有過;
1
2
3
4
5
6
（5）所有時間
我感覺寧靜和放松
（0）從沒有過;
1
2
3
4
5
6
（5）所有時間
我感覺充滿活力、精力充沛
（0）從沒有過;
1
2
3
4
5
6
（5）所有時間
我睡醒時感到清新、得到了足夠休息
（0）從沒有過;
1
2
3
4
5
6
（5）所有時間
我每天生活充滿了有趣的事情
（0）從沒有過;
1
2
3
4
5
6
（5）所有時間
四、個人基本信息
您的性別（ ）
（1）男
（2）女
您的年齡（ ）
（1）60-69
（2）70-79
（3）80 以上
您的受教育程度（ ）
（1）無
（2）小學(xué)
（3）初中
（4）高中（含中專）
（5）大學(xué)及以上（含大專）
您目前的居住方式（）
（1）獨居;
（2）僅與配偶居住;
（3）僅與子女居住;
（4）與配偶及子女居住;
（5）其他
您目前的健康狀況
（1）非常差;
（2）較差;
（3）一般;
（4）較好;
（5）非常好
您的月收入（ ）
（1）3000以下
（2）3000-5000
（3）5000-8000
（4）8000以上
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