心理咨詢預(yù)約登記表

心理咨詢協(xié)議

 

服務(wù)

我明白以下事項

1 心理咨詢師咨詢師是從事非藥物的專業(yè)心理咨詢工作，咨詢師須遵照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》為來訪者提供心理咨詢服務(wù)。

2 咨詢師是我的咨詢者和顧問，我愿意對自己的選擇和行為負責，愿意與咨詢師一起努力，共同制定并達成合理的目標。

3 心理咨詢是一個較長期的過程，初期需要理解和收集我的情況，由咨詢師進行評估，在雙方協(xié)商下制定咨詢方案。

4 咨詢過程中需要發(fā)揮我的主動性，在咨詢過程中覺察和接納自己，與咨詢師的專業(yè)經(jīng)驗結(jié)合，逐步實現(xiàn)咨詢目標。

 

 

保密

我明白以下事項

1 心理咨詢中有關(guān)信息，包括我的基本信息、咨詢記錄、可能涉及的相關(guān)材料，應(yīng)嚴格為我保密。除咨詢師之外，任何其他人都無權(quán)查看這些資料。

2 心理咨詢師只有在我同意的情況下，才能對咨詢過程進行錄音、錄像。因?qū)I(yè)需要進行案例討論、教學(xué)引用及寫作發(fā)表時，應(yīng)征得我同意，同時隱去可能辨認出我的有關(guān)信息。

3 未經(jīng)我本人允許，不可透露給第三方或用于其他商業(yè)用途，保密例外除外（保密例外是指來訪者有危害自身或他人的情況時咨詢師必須采取必要措施，通知有關(guān)部門或家屬以防止意外事件的發(fā)生，相關(guān)保密例外的信息泄露會限制在必要的范圍內(nèi)）。

 

咨詢設(shè)置

我明白以下事項

1 每次咨詢時間為50分鐘，費用為人民幣300元/次。

2 心理咨詢的頻度是保證心理咨詢有效性的重要因素，我會按照約定的咨詢頻度出席每次咨詢，同時在每次咨詢前24小時以上支付當次咨詢費用。若拖欠咨詢費用，咨詢師有權(quán)不為我提供咨詢服務(wù)。

3 咨詢必須提前24小時以上預(yù)約，按照約定時間準時前來咨詢（若因故取消或更改咨詢時間，需要在約定時間前至少24小時通知咨詢師，若在24小時之內(nèi)通知咨詢師或未按照約定時間進行咨詢，扣除單次咨詢費用）。

4 中斷與取消會打亂咨詢節(jié)奏，影響咨詢效果。如果我在一個月中連續(xù)取消兩次以上，或三個月內(nèi)累計取消四次以上，咨詢師將不會再為我保留原來的固定預(yù)留時間，但仍可以根據(jù)咨詢師的時間進行新的預(yù)約安排。

5 若咨詢師原因?qū)е伦稍兾茨苋缙谂e行，且未能提前24小時告知來訪者，來訪者有權(quán)要求咨詢師免費補償一次咨詢。

6 在極端危險天氣、咨訪雙方緊急危機情況下可以適當放寬，具體執(zhí)行需要跟咨詢師討論后根據(jù)實際情況決定。