社區(qū)糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問卷

尊敬的朋友：

您好！非常感謝您參與我們的調(diào)查。為了更好地了解糖尿病患者的自我管理情況，提高社區(qū)健康管理水平，我們設計了這份問卷。問卷答案沒有對錯之分，請您根據(jù)實際情況填寫。您的回答將為我們的研究提供重要參考，我們會嚴格保密您的個人信息。再次感謝您的支持與配合！

一、個人基本信息

1. 性別:

A.男B.女

2. 年齡:______歲

3. 文化程度:

A.小學及以下B.初中C.高中/中專D.大專E.本科及以上

4. 職業(yè):

A.公務員/事業(yè)單位人員B.企業(yè)職工C.個體經(jīng)營者D.農(nóng)民E.退休人員F.無業(yè)/待業(yè)G.其他（請注明）

5. 婚姻狀況:

A.已婚B.未婚C.離異D.喪偶

二、自我管理行為量表

6. 下面是關于飲食控制方面的內(nèi)容，請根據(jù)您的真實感受，選擇最符合您觀點的選項。從1分到5 分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。

平時嚴格控制飲食

出門到熟悉的地方用餐(如朋友、親戚家)時仍控制飲食

與不熟悉的人一起用餐時仍控制飲食

在假日、生日或出外應酬時仍控制飲食

在同一類食物中進行食物代換

定時用餐

7. 下面是關于運動鍛煉方面的內(nèi)容，請根據(jù)您的真實感受，選擇最符合您觀點的選項。從1分到5 分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。

平時堅持鍛煉

繁忙時仍堅持鍛煉

主觀上不想運動時仍堅持鍛煉

周末或節(jié)假日仍堅持鍛煉

8. 下面是關于血糖監(jiān)測方面的內(nèi)容，請根據(jù)您的真實感受，選擇最符合您觀點的選項。從1分到5 分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。

平時定期監(jiān)測血糖或尿糖

出門在外時仍定期監(jiān)測血糖或尿糖

記錄每次血糖或尿糖的測定值

感到不舒服時增加血糖或尿糖的測量次數(shù)

9. 下面是關于藥物依從性方面的內(nèi)容，請根據(jù)您的真實感受，選擇最符合您觀點的選項。從1分到5 分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。

平時遵囑按時服藥

出門在外時仍按時服藥

遵囑按量服藥

10. 下面是關于足部護理方面的內(nèi)容，請根據(jù)您的真實感受，選擇最符合您觀點的選項。從1分到5 分，分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到。

平時穿軟底、寬松、透氣的鞋襪

每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露

出外應酬仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪

按規(guī)定修剪趾甲

足部有異常時立即找醫(yī)護人員

再次感謝您的支持與配合！如果您對本研究有任何疑問或建議，請隨時與我們聯(lián)系。

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