慢阻肺患者睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷

1. 姓名
2. 您的性別：
3. 手機(jī)號(hào)
4. 您的年齡段：
下面一些問題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案。
5. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常 ____點(diǎn)鐘。
6. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要____分鐘。
7. 近1個(gè)月，通常早上____點(diǎn)起床
8. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
近1個(gè)月 ，是否因下列情況影響睡眠而煩惱，對(duì)下列問題請(qǐng)選擇1個(gè)最適合您的答案。
9. 入睡困難
10. 夜間易醒或早醒
11. 夜間去廁所
12. 呼吸不暢
13. 咳嗽或鼾聲高
14. 感覺冷
15. 感覺熱
16. 做噩夢(mèng)
17. 疼痛不適
18. 其他影響睡眠的事情
如有下列情況，請(qǐng)說明。
19. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
20. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
21. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
22. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎
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