老年人基層中醫(yī)藥健康服務(wù)利用調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：
您好！為了更好地了解老年人對(duì)基層中醫(yī)藥健康服務(wù)的利用情況，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)以下問(wèn)題。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息僅用于研究，感謝您的支持！
第一部分：個(gè)人基本信息
1. 您的出生年月是
2. 您的性別
3. 您的婚姻狀況：
4. 您的教育程度：  
5. 您的戶(hù)口類(lèi)型：
6. 您的工作狀況:
7. 您的月收入范圍： 
8. 您的居住情況：  
9. 您的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型（可多選）：
10. 您的身體健康狀況如何？
11. 您患慢性病的情況？
12. 您目前的日常生活自理能力如何？  
第二部分：基層中醫(yī)藥健康服務(wù)使用意愿與行為

以下是關(guān)于您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受中醫(yī)藥健康服務(wù)的一些描述，請(qǐng)根據(jù)您的想法或?qū)嶋H感受，選擇最合適的選項(xiàng)。
請(qǐng)?zhí)貏e注意：以下基層中醫(yī)藥健康服務(wù)都是指您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受中醫(yī)藥健康服務(wù)的情形。
13. 對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)的認(rèn)知情況
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
您了解中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的內(nèi)容。
您了解中醫(yī)“治未病”理念。
您了解中醫(yī)的診斷方法主要為“望聞問(wèn)切”。
您會(huì)通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)等方式學(xué)習(xí)中醫(yī)藥健康管理知識(shí)。
14. 基層中醫(yī)藥服務(wù)，
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
可以維護(hù)您的身體健康。
可以幫助您有效預(yù)防疾病。
可以減輕您的身體不適。
可以提高您的生活質(zhì)量。
總的來(lái)說(shuō)對(duì)您非常有用。
15. 您家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室，
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
中醫(yī)醫(yī)生能夠勝任常見(jiàn)病診療及慢性病預(yù)防保健的職責(zé)。
中醫(yī)醫(yī)生是值得信賴(lài)的。
在提供中醫(yī)藥服務(wù)方面實(shí)力不錯(cuò)。
有能力為您提供高質(zhì)量的中醫(yī)藥服務(wù)。
在中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域有良好的聲譽(yù)。
16. 基層中醫(yī)藥醫(yī)療資源的可及性
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
您認(rèn)為您家附近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療資源很充足。
您認(rèn)為您家附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到您家的距離很合適。
您認(rèn)為您家附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)藥健康服務(wù)的價(jià)格是合理的。
您認(rèn)為您和您家庭的醫(yī)療需要能夠在附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到滿(mǎn)足。
17. 基層中醫(yī)藥健康服務(wù)使用意愿
  • 完全不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
您在多大程度上愿意接受基層中醫(yī)藥健康服務(wù)？
您在多大程度上愿意優(yōu)先選擇基層中醫(yī)藥健康服務(wù)？
您在多大程度上愿意推薦家人或朋友使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)？
18. 您過(guò)去一年使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)的次數(shù)大約是：
19. 您未使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的主要原因是？（可多選）
20. 您最近一次使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)，主要采用了哪些服務(wù)？（可多選）
21. 最近一次使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)：
  • 變差
  • 無(wú)明顯變化
  • 有所改善
  • 明顯改善
您的身體健康狀況是否有改善？
您的生活質(zhì)量是否有改善？
22. 最近一次使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)：
  • 非常不滿(mǎn)意
  • 不滿(mǎn)意
  • 一般
  • 比較滿(mǎn)意
  • 非常滿(mǎn)意
對(duì)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平是否滿(mǎn)意？
所花費(fèi)用是否合理？
23. 您對(duì)最近一次使用基層中醫(yī)藥健康服務(wù)的整體評(píng)價(jià)如何？
感謝您的參與！
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