預(yù)約信息登記
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太原市現(xiàn)代康復(fù)研究院
2025年3月
1. 姓名:
2. 性別
男
女
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5. 手機(jī)號(hào)碼
6. 現(xiàn)家庭住址
7. 緊急聯(lián)系人姓名
8. 緊急聯(lián)系人電話
9. 與緊急聯(lián)系人的關(guān)系
10. 請(qǐng)描述您的癥狀情況
11. 推薦人姓名
12. 預(yù)約時(shí)間
3月10日上午
3月10日下午
備1
3月12日上午
備2
3月14日上午
3月17日上午
關(guān)閉
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