結(jié)核患者密接者免費檢測QFT--Plus預(yù)約登記表
尊敬的參與者:
感謝您參與福州肺科醫(yī)院于2025年3月24日舉辦的結(jié)核病義診活動。本次活動將為活動性結(jié)核患者的密切接觸者免費提供QFT-Plus檢測。為確保參與者的信息真實有效,請您仔細填寫以下內(nèi)容。
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 身份證號碼
5. 手機號碼
6. 有無結(jié)核接觸史
有
無
7. 患者確診日期
8. 患者確診證明
選擇文件
9. 您與患者接觸的時間?
確診前3個月內(nèi)
確診后14天內(nèi)
一直都接觸
10. 接觸患者與您的關(guān)系?
父母
子女
配偶
其他
11. 您與患者的居住環(huán)境
同房間
同屋不同房間
12. 您與患者的口罩佩戴情況
患者佩戴
家屬佩戴
均有佩戴
13. 患者是否咳嗽、咳痰
是
否
關(guān)閉
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