留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！為了更好地了解小學(xué)留守兒童的心理健康狀況，我們設(shè)計了這份問卷。本問卷僅用于研究，答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己的真實情況填寫。我們承諾對你的信息嚴格保密，請放心填寫。謝謝你的配合！

1. 你的性別：

男女

2. 你的年級：

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

3. 你和誰一起生活？

（外）祖父母其他親戚其他人（請注明）

4. 你覺得自己是一個什么樣的人？（可多選）

活潑開朗安靜內(nèi)向容易生氣敏感愛哭其他（請注明）

5. 你覺得自己的性格與父母外出打工前相比，變化大嗎？

變化很大有一點變化沒有變化

6. 你經(jīng)常感到孤獨嗎？

經(jīng)常有時很少從不

7. 你遇到困難時，通常會怎么做？

自己解決向家人求助向老師求助向朋友求助其他（請注明）

8. 你覺得自己容易發(fā)脾氣嗎？

經(jīng)常有時很少從不

9. 你覺得自己是一個有自信的人嗎？

非常自信比較自信一般不自信很不自信

10. 你對學(xué)習(xí)感興趣嗎？

非常感興趣比較感興趣一般不太感興趣完全不感興趣

11. 你的學(xué)習(xí)成績怎么樣？

很好比較好一般不太好很不好

12. 父母會關(guān)心你的學(xué)習(xí)嗎？

經(jīng)常關(guān)心有時關(guān)心很少關(guān)心從不關(guān)心

13. 當(dāng)你在學(xué)習(xí)上遇到困難時，通常會怎么做？

自己解決向老師求助向家人求助向同學(xué)求助其他（請注明）

14. 你覺得自己在學(xué)習(xí)上有壓力嗎？

壓力很大有一些壓力一般壓力很小沒有壓力

15. 你希望父母在學(xué)習(xí)上給你更多幫助嗎？

非常希望比較希望一般不太希望很不希望

16. 你和家人相處得怎么樣？

很好比較好一般不太好很不好

17. 你愿意與父母分享你的心事嗎？

非常愿意比較愿意一般不太愿意很不愿意

18. 你和老師相處得怎么樣？

很好比較好一般不太好很不好

19. 你覺得自己在學(xué)校里受歡迎嗎？

很受歡迎比較受歡迎一般不太受歡迎很不受歡迎

20. 你和同學(xué)相處得怎么樣？

很好比較好一般不太好很不好

21. 你覺得自己和同學(xué)之間有共同話題嗎？

有很多有一些一般很少幾乎沒有

22. 你在班里有好朋友嗎

有很多有幾個一般很少幾乎沒有

23. 你每天放學(xué)后通常會做什么？

做作業(yè)看電視玩手機/電腦和朋友玩幫家里干活其他（請注明）

24. 你每天的作息時間規(guī)律嗎？

很規(guī)律比較規(guī)律一般不太規(guī)律很不規(guī)律

25. 你覺得自己生活得開心嗎？

很開心比較開心一般不太開心很不開心

26. 你希望父母多回家陪你嗎？

非常希望比較希望一般不太希望很不希望

27. 你有足夠的娛樂活動嗎？

非常足夠比較足夠一般不太足夠很不足夠

28. 你對父母/老師/同學(xué)還有什么心里話嗎？

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