社區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀研究調(diào)查問卷

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的職業(yè)

退休在職（具體職業(yè)為）無業(yè)

5. 您是否被診斷為高血壓？

是否

6. 您確診高血壓的時(shí)間

不到1年1－3年3-5年5年以上

7. 您目前的血壓控制情況

很好，血壓一直穩(wěn)定在正常范圍較好，偶爾有波動(dòng)，但能控制一般，血壓波動(dòng)較大較差，血壓經(jīng)常高于正常范圍

8. 您是否有高血壓家族史？

是否

9. 您是否知曉社區(qū)為高血壓患者提供健康管理服務(wù)？

非常清楚知道一些不太清楚完全不知道

10. 您是否參加過社區(qū)組織的高血壓健康管理活動(dòng)？（如健康講座，免費(fèi)體檢等）

經(jīng)常參加偶爾參加從未參加

11. 您參加活動(dòng)的頻率大概是？

每月1次及以上每季度1-2次每年1-2次

12. 您對社區(qū)組織的高血壓健康管理活動(dòng)的滿意度如何？

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

13. 您認(rèn)為高血壓會(huì)對健康造成哪些危害？

心臟病腦卒中腎臟疾病眼底病變其他（請注明）

14. 您平時(shí)的飲食情況

低鹽飲食（每天鹽攝入量不超過六克）偶爾高鹽飲食經(jīng)常高鹽飲食

15. 您是否吸煙？

是（每天吸___支？）否

16. 您是否飲酒？

是（每周飲酒___次，每次飲酒量___）否

17. 您每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)

5次及以上3-4次1-2次幾乎不鍛煉

18. 您平時(shí)的心理狀態(tài):

非常樂觀，壓力小比較樂觀，偶爾有壓力一般，壓力時(shí)大時(shí)小比較焦慮，壓力較大非常焦慮，壓力巨大

19. 您目前是否在服用降壓藥物？

總是經(jīng)常偶爾忘記經(jīng)常不按時(shí)或不按量服用

20. 您是否定期去醫(yī)院測量血壓？

每月1次及以上每季度1次半年1次一年1次或更少

21. 您是否會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生咨詢高血壓相關(guān)問題？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

22. 您對x社區(qū)原發(fā)性高血壓的健康管理有什么建議或期望？

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