您的常住地？
您本次就診費用的支付方式
您本次采用哪種方式掛號？
您窗口排隊掛號的時間一般為多少分鐘？
如果您認(rèn)為本院需要預(yù)約掛號，您希望能夠提前多久預(yù)約？
本院的掛號信息清晰明了？
本院的信息化服務(wù)（如預(yù)約、繳費等）滿足您的需求？
您對本院掛號流程的整體體驗滿意？
就診期間，門、急診護(hù)士用您容易理解的方式溝通交流？
就診期間，門、急診護(hù)士關(guān)注您的需求和不適，并及時給予指導(dǎo)和幫助？
就診期間，門、急診護(hù)士在為您提供護(hù)理服務(wù)（如輸液、抽血等）過程中關(guān)心、愛護(hù)和尊重您？
就診期間，門、急診護(hù)士在為您提供護(hù)理服務(wù)（如導(dǎo)尿、肌肉注射等）過程中注意保護(hù)您的隱私？
就診期間，當(dāng)您出現(xiàn)較嚴(yán)重疼痛時，門、急診護(hù)士及時關(guān)注并幫助您緩解？
就診期間及就診后，您希望門、急診護(hù)士提供哪些健康指導(dǎo)？（可多選）
您喜歡門、急診護(hù)士通過哪種方式為您提供健康指導(dǎo)？（可多選）
就診期間，您認(rèn)為預(yù)檢分診護(hù)士能夠準(zhǔn)確、快速地根據(jù)您的癥狀進(jìn)行分診？
就診期間，門、急診護(hù)士在為您提供操作或護(hù)理時，認(rèn)真核對您的身份信息（如核對您的姓名、年齡、性別等，并讓您說出自己的姓名)?
就診期間，您認(rèn)為門、急診護(hù)士的護(hù)理操作技術(shù)嫻熟（如注射、抽血等一次成功）？
本院門、急診就診環(huán)境舒適、整潔？
本次就診您對門、急診護(hù)理服務(wù)最不滿意的主要原因是？
綜合考慮您就診過的各家三級醫(yī)院，如果讓您對本院門、急診護(hù)理的整體服務(wù)進(jìn)行評價，您認(rèn)為哪個數(shù)字最能代表？（1-10，其中1代表最差，10代表最好）
除上述外，結(jié)合您本次在我院的就醫(yī)體驗，請對我們醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)提出意見或建議。
(1)可以是您覺得感受、印象很好的人或事，請您盡可能清楚地寫清楚科室、姓名，我們會轉(zhuǎn)達(dá)您的肯定。
(2)也可以是您認(rèn)為我們需要改善的問題，請盡量詳細(xì)描述，以便我們做出改進(jìn)。
(3)您也可以反饋還希望我們醫(yī)院提供哪些護(hù)理服務(wù)。
（5）很不喜歡：表示醫(yī)院沒有提供這項服務(wù)您不能接受。