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老年人養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查
尊敬的老年朋友：
您好！為了更好地了解您的養(yǎng)老服務(wù)需求，為您提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，我們特開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)自身情況，在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”或填寫(xiě)具體內(nèi)容。
感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡：
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的居住情況：
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
其他（請(qǐng)注明）
4. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源：
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
其他（請(qǐng)注明）
二、健康狀況
5. 您的健康狀況：
良好
一般
較差
6. 您是否患有慢性疾?。?/legend>
是
否
7. 您是否需要長(zhǎng)期服藥：
是
否
8. 您的生活自理能力：
完全自理
部分自理
完全不能自理
三、養(yǎng)老服務(wù)需求
9. 您目前的養(yǎng)老方式為：
居家養(yǎng)老（請(qǐng)完成10、11題）
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（請(qǐng)完成12、13、14、15、16題）
社區(qū)養(yǎng)老（請(qǐng)完成17、18、19、20、21題）
10. 您為何選擇居家養(yǎng)老：（可多選）
熟悉的生活環(huán)境
與家人一起生活
經(jīng)濟(jì)原因
社區(qū)滿(mǎn)足服務(wù)需要
其他：
11. 您目前更需要哪些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：（可多選）
上門(mén)診療（如醫(yī)生上門(mén)看病、開(kāi)藥等）
康復(fù)護(hù)理（如康復(fù)訓(xùn)練、按摩等）
慢性病管理（如血壓、血糖監(jiān)測(cè)等）
緊急救助（如安裝呼叫器、提供緊急救援等）
其他：
12. 您選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主要原因是什么？（可多選）
子女無(wú)法提供照料
希望獲得更專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)
減輕子女負(fù)擔(dān)
享受集體生活
其他：
13. 您對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的居住環(huán)境有哪些要求？（可多選）
房間寬敞明亮
設(shè)施齊全（如獨(dú)立衛(wèi)生間、空調(diào)等）
無(wú)障礙設(shè)計(jì)
綠化環(huán)境好
其他（請(qǐng)注明）
14. 您對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)療服務(wù)有哪些要求？（可多選）
配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員
提供定期體檢
提供慢性病管理
提供緊急醫(yī)療救助
其他（請(qǐng)注明）
15. 您對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的文化娛樂(lè)活動(dòng)有哪些期待？（可多選）
組織集體活動(dòng)（如旅游、比賽等）
開(kāi)設(shè)興趣班（如書(shū)法、繪畫(huà)等）
提供閱讀和娛樂(lè)設(shè)施
其他（請(qǐng)注明）
16. 您對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能接受的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用范圍是：
1000元以下/月
1000-2000元/月
2000-3000元/月
3000元以上/月
17. 您選擇社區(qū)養(yǎng)老的主要原因是什么？（可多選）
離家近，方便家人探望
享受社區(qū)提供的便利服務(wù)
減輕子女負(fù)擔(dān)
享受集體生活
其他：
18. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的居住環(huán)境有哪些要求？（可多選）
房間舒適整潔
設(shè)施齊全（如無(wú)障礙設(shè)施、緊急呼叫系統(tǒng)等）
綠化環(huán)境好
交通便利
其他
19. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)療服務(wù)有哪些要求？（可多選）
配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員
提供定期體檢
提供慢性病管理
提供緊急醫(yī)療救助
其他
20. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的文化娛樂(lè)活動(dòng)有哪些期待？（可多選）
組織集體活動(dòng)（如旅游、比賽等）
開(kāi)設(shè)興趣班（如書(shū)法、繪畫(huà)等）
提供閱讀和娛樂(lè)設(shè)施
其他
21. 您目前更需要以下哪些生活照料服務(wù)：（可多選）
助餐服務(wù)（如送餐上門(mén)、協(xié)助做飯等）
助浴服務(wù)（如協(xié)助洗澡、擦身等）
助潔服務(wù)（如打掃衛(wèi)生、洗衣物等）
代辦服務(wù)（如代購(gòu)物品、代繳費(fèi)用等）
其他：
22. 您對(duì)目前享受的養(yǎng)老服務(wù)滿(mǎn)意度：
較差
一般
良好
23. 您目前最需要的養(yǎng)老服務(wù)是：（可多選）
生活照料（如助餐、助浴、助潔等）
醫(yī)療護(hù)理（如康復(fù)護(hù)理、上門(mén)診療等）
精神慰藉（如陪伴聊天、心理疏導(dǎo)等）
文化娛樂(lè)（如組織活動(dòng)、興趣班等）
其他（請(qǐng)注明）
24. 您希望養(yǎng)老服務(wù)的提供方式是：
居家養(yǎng)老（由社區(qū)或機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)）
社區(qū)養(yǎng)老（在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受服務(wù)）
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)）
其他（請(qǐng)注明）
25. 您對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的其他需求或建議：
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