預(yù)約登記表

為了在咨詢前了解你的信息，以便確定個(gè)案是否在我勝任力范圍內(nèi)，請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔?。預(yù)約登記表也將遵循《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》中的保密原則，妥善保管。
1.

是否接受過(guò)心理咨詢？

2.

是否接受過(guò)精神科相關(guān)的診斷或治療？

3.

是否有過(guò)自傷/自殺的想法或行為？

4. 咨詢的主要困擾是？
以下內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚懏?dāng)事人信息
5. 姓名：
6. 性別：
7. 年齡：
8. 婚姻狀況：
9. 居住城市:
10. 聯(lián)系電話：
11. 緊急聯(lián)系人姓名：
12. 緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系：
13. 緊急聯(lián)系人電話：
14. 咨詢形式：
15. 其他想對(duì)咨詢師說(shuō)的：
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