澤康大藥房心腦血管疾病患者藥學(xué)服務(wù)調(diào)查問卷-服藥前

尊敬的參與者:
您好！本研究與澤康大藥房聯(lián)合開展，旨在優(yōu)化心腦血管疾病患者的用藥服務(wù)體驗。問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于科研分析。您的反饋將幫助提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，感謝您的支持與配合！

第一部分基本信息

1. 您的性別

男女

2. 年齡:?

A. ≤40 歲?B. 41 - 60 歲?C. 61 - 70 歲?D. ≥71 歲?

3. 教育背景:

A. 小學(xué)及以下?B. 初中?C. 高中 / 中專?D. 本科及以上?

4. 您的職業(yè)類型是：

A. 學(xué)生B. 上班族C.自由職業(yè)D.退休工人

5. 您平時的飲食習(xí)慣如何？是否喜歡吃高脂肪、高鹽、高糖的食物：

A.是B.否

6. 您的醫(yī)療費用支付方式:

A. 醫(yī)療卡B.. 自費?C.商業(yè)保險D. 其他______?

7. 您的疾病類型是:

A. 高血壓?B. 冠心病?C. 腦卒中?D. 動脈粥樣硬化?E. 其他______?

8. 當(dāng)前使用的主要藥物名稱:

A. 阿司匹林?B. 通脈顆粒C. 他汀類（阿托伐他汀?、瑞舒伐他汀等）D. 地平類（如苯磺酸氨氯地平?、硝苯地平等）E. 美托洛爾?F. 呋塞米G. 其他______?

9. 合并疾病數(shù)量:?

A. 無?B. 1 種?C. 2 種?D. ≥3 種?

10. 購藥渠道優(yōu)先級:

A. 藥店B. 醫(yī)院藥房?C. 線上平臺?D. 社區(qū)診所?

11. 用藥依從性自評:?

A. 完全按醫(yī)囑?B. 偶爾漏服?C. 經(jīng)常漏服?D. 自行調(diào)整劑量?

12. 藥物儲存條件合規(guī)性:?

A. 完全合規(guī)?B. 部分合規(guī)?C. 不清楚?

13. 復(fù)查指標(biāo)頻率:

A. 每月 1 次?B. 每 3 個月 1 次?C. 半年 1 次?D. 從未復(fù)查?

14. 藥師服務(wù)接觸頻率:?

A. 每次購藥均咨詢?B. 偶爾咨詢?C. 從未咨詢?

15. 家屬參與用藥管理程度:?

A. 全程監(jiān)督?B. 偶爾提醒?C. 不參與?

16. 獲取用藥知識的主要途徑:?

A. 藥師指導(dǎo)?B. 醫(yī)生告知?C. 網(wǎng)絡(luò)查詢?D. 親友經(jīng)驗?

17. 是否使用用藥提醒工具:

A. 手機(jī) APP?B. 紙質(zhì)記錄?C. 家屬提醒?D. 無?

第二部分用藥后反應(yīng)評價

18. 癥狀改善與療效感知

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

1. 血壓/血脂等關(guān)鍵指標(biāo)明顯改善

2. 頭暈/胸悶等臨床癥狀減輕

3. 體力活動耐受度提升（如步行距離）

4. 情緒狀態(tài)較用藥前更穩(wěn)定

5. 整體生活質(zhì)量有所提高

6. 對藥物療效達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

19. 藥學(xué)服務(wù)滿意度

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

7. 藥師解釋用藥注意事項清晰易懂

8. 藥房提供個性化用藥指導(dǎo)（如飲食禁忌、用藥禁忌）

9. 對藥房應(yīng)急響應(yīng)速度滿意（如缺藥調(diào)貨）

10.藥店服務(wù)人員的用藥指導(dǎo)或?qū)I(yè)知識咨詢滿意

11.購藥后是否接到過電話、微信等相關(guān)回訪

12. 藥師定期跟進(jìn)用藥效果

13. 藥房環(huán)境整潔、服務(wù)專業(yè)

14. 愿意向他人推薦澤康藥房

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