心理咨詢預(yù)約登記表（3.17-3.23）

1. 姓名
2. 性別
3. 出生年月
4. 聯(lián)系電話
5. 職業(yè)：
6. 受教育水平：
7. 婚姻情感狀況：
8. 您前來咨詢的主要困擾是：
9. 您期待咨詢達成什么目標(biāo)：
10. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請勾選）：
11. 你期待從咨詢中得到什么樣的幫助：
12. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
13. 您目前或者曾經(jīng)是否使用過精神藥物治療？
14. 您目前或曾經(jīng)是否有傷害自己或他人的想法或行為？
15. 還有哪些情況是您希望我提前了解的？
16. 你希望咨詢的方式
17. 咨詢時間（時長50分鐘）
18. 根據(jù)過去兩周的情況，您是否存在下列描述的狀況及頻率，請仔細閱讀以下每個條目，選擇符合自己實際情況的選項。
  • 從來沒有
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1. 做事時提不起勁或沒有興趣
2. 感到心情低落、沮喪或絕望
3. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4. 感覺疲倦或沒有活力
5. 食欲不振或吃太多
6. 覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人很失望
7. 對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力
8. 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩燥或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
9. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
19. 根據(jù)過去兩周的情況，您是否存在下列描述的狀況及頻率，請仔細閱讀以下每個條目，選擇符合自己實際情況的選項。
  • 從來沒有
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1. 感覺緊張、焦慮或急切
2. 不能夠停止或控制擔(dān)憂
3. 對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4. 很難放松下來
5. 由于不安而無法靜坐
6. 變得容易煩惱或急躁
7. 感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
20. 請簡述您的成長經(jīng)歷、家庭成員情況、生活中的重大事件（選填）
21. 仔細閱讀知情同意書（如您是未成年人，需監(jiān)護人確認后提交）
22. 請在下方簽署您的姓名
23. 依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》、《中國心理學(xué)會臨床與咨詢工作倫理守則》法規(guī)，咨詢師對來訪者的個人信息及心理咨詢會談的所有內(nèi)容嚴格保密。來訪者在心理咨詢過程中，談話內(nèi)容涉及自殺、自傷、危及他人生命安全時，咨詢師需要突破保密原則，及時聯(lián)系來訪者的緊急聯(lián)系人，以保護來訪者的生命安全:當(dāng)來訪者有違法行為被公安機關(guān)或檢察機關(guān)調(diào)查時咨詢師將依據(jù)法律程序配合相關(guān)部門的調(diào)查。當(dāng)出現(xiàn)保密例外情況時，咨詢師需在有條件的情況下告知來訪者要突破保密原則，無需征得來訪者同意。
緊急聯(lián)系人姓名（與來訪者關(guān)系）
緊急聯(lián)系人電話
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