心理咨詢(xún)預(yù)約登記表(03.10-03.16)

1. 姓名
2. 性別
3. 出生年月
4. 聯(lián)系電話(huà)
5. 職業(yè)：
6. 受教育水平：
7. 婚姻情感狀況：
8. 您前來(lái)咨詢(xún)的主要困擾是：
9. 您期待咨詢(xún)達(dá)成什么目標(biāo)：
10. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請(qǐng)勾選）：
11. 你期待從咨詢(xún)中得到什么樣的幫助：
12. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
13. 您目前或者曾經(jīng)是否使用過(guò)精神藥物治療？
14. 您目前或曾經(jīng)是否有傷害自己或他人的想法或行為？
15. 還有哪些情況是您希望我提前了解的？
16. 你希望咨詢(xún)的方式
17. 咨詢(xún)時(shí)間（時(shí)長(zhǎng)50分鐘）
18. 根據(jù)過(guò)去兩周的情況，您是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目，選擇符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)。
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
1. 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
2. 感到心情低落、沮喪或絕望
3. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
4. 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
5. 食欲不振或吃太多
6. 覺(jué)得自己很糟糕，或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人很失望
7. 對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力
8. 動(dòng)作或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反，煩燥或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
9. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
19. 根據(jù)過(guò)去兩周的情況，您是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目，選擇符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)。
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
1. 感覺(jué)緊張、焦慮或急切
2. 不能夠停止或控制擔(dān)憂(yōu)
3. 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多
4. 很難放松下來(lái)
5. 由于不安而無(wú)法靜坐
6. 變得容易煩惱或急躁
7. 感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
20. 請(qǐng)簡(jiǎn)述您的成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭成員情況、生活中的重大事件（選填）
21. 仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)（如您是未成年人，需監(jiān)護(hù)人確認(rèn)后提交）
22. 請(qǐng)?jiān)谙路胶炇鹉男彰?/legend>
23. 依據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》、《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢(xún)工作倫理守則》法規(guī)，咨詢(xún)師對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的個(gè)人信息及心理咨詢(xún)會(huì)談的所有內(nèi)容嚴(yán)格保密。來(lái)訪(fǎng)者在心理咨詢(xún)過(guò)程中，談話(huà)內(nèi)容涉及自殺、自傷、危及他人生命安全時(shí)，咨詢(xún)師需要突破保密原則，及時(shí)聯(lián)系來(lái)訪(fǎng)者的緊急聯(lián)系人，以保護(hù)來(lái)訪(fǎng)者的生命安全:當(dāng)來(lái)訪(fǎng)者有違法行為被公安機(jī)關(guān)或檢察機(jī)關(guān)調(diào)查時(shí)咨詢(xún)師將依據(jù)法律程序配合相關(guān)部門(mén)的調(diào)查。當(dāng)出現(xiàn)保密例外情況時(shí)，咨詢(xún)師需在有條件的情況下告知來(lái)訪(fǎng)者要突破保密原則，無(wú)需征得來(lái)訪(fǎng)者同意。
緊急聯(lián)系人姓名（與來(lái)訪(fǎng)者關(guān)系）
緊急聯(lián)系人電話(huà)
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