關于影響老年人養(yǎng)老服務需求因素的調查問卷

1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3.您在江蘇省哪個地區(qū)：
4. 您的居住地屬于：
5. 您的教育程度：
6. 您目前的居住方式是：
7. 您對自己當前健康狀況的評價是：
8. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）？
9. 您是否需要長期服藥或醫(yī)療護理？
10. 您的日?；顒幽芰θ绾?？（如做飯、洗衣、購物等）
11. 您每年的醫(yī)療費用支出占收入的比例約為：
12. 您的主要收入來源是：
13. 您的月均收入約為：
14. 您認為當前收入是否能滿足養(yǎng)老需求？
15. 您目前的主要支出壓力是：
16. 您是否參與以下醫(yī)療保障：
17. 您的子女平均每月探望您的次數(shù)是：
18. 當您需要照顧時，主要依賴的對象是：
19. 您是否參與過社區(qū)組織的養(yǎng)老服務（如健康講座、上門服務等）？
20. 您平時的社交頻率如何？
21. 您更傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式？
22. 您對以下養(yǎng)老服務的需求程度如何？（1-5分，1分表示不需要，5分表示非常需要）
23. 您認為影響選擇養(yǎng)老服務的主要因素是：
24. 您能接受的機構養(yǎng)老月費用范圍是：
25. 您希望政府在哪些方面提供支持？
26.您對當前養(yǎng)老服務還有哪些建議或期待？  
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