社區(qū)老年人預(yù)防跌倒自我管理的現(xiàn)狀和影響因素調(diào)查

尊敬的先生/女士：
       您好！
        非常感謝您參與本次課題調(diào)查研究，本問卷旨在了解社區(qū)老年人對于預(yù)防跌倒自我管理的現(xiàn)狀和影響因素的調(diào)查，以期為老年人預(yù)防跌倒提供健康指導(dǎo)，提高老年人的健康生活水平。您的回答沒有對錯之分，請按實(shí)際情況作答，選擇您認(rèn)為符合您情況的選項。本問卷匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，請放心填寫。填寫問卷大約5分鐘，最后祝您生活愉快！
1. 年齡
2. 性別
3. 學(xué)歷
4. 婚姻狀況
5. 慢性病種類
6. 服藥種類
7. 居住情況
8. 戶籍所在地
9. 家人每年看望次數(shù)
10. 睡眠質(zhì)量
11. 月收入
12. 參加活動的頻率
以下是預(yù)防跌倒自我管理評分量表，請根據(jù)您的真實(shí)情況填寫。
13. 環(huán)境管理
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
保持室內(nèi)光線充足
保持地面干燥
能經(jīng)常清理房間，保持房間干凈整潔，無障礙物
將常用生活用品放于易取處
14. 藥物管理
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
知道所服藥物名稱
知道所服藥物作用
指導(dǎo)所服藥物副反應(yīng)及避免副反應(yīng)的方法
能按要求服藥
知道所服藥物可能導(dǎo)致跌倒，并知道防范方法
15. 日常生活起居管理
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
穿大小合適的鞋子
穿長短合適的衣褲
做到起床、站立時動作緩慢
活動或行走時不拿重物
堅持規(guī)律做運(yùn)動
做好活動計劃，從容安排生活、活動
16. 自我保護(hù)/跌倒自救行為
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
晚上上廁所開燈/使用床邊坐便器
使用適宜的助行器
活動/外出有人陪伴
上下樓梯時扶樓梯扶手
在行走/活動中出現(xiàn)頭昏等癥狀時知道慢慢蹲下或扶物站立，以防受傷
跌倒時知道應(yīng)怎么辦
知道急救電話
家人處有一把我的鑰匙
17. 危險行為監(jiān)控
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
不會爬到家具上往高處拿東西
在家中看到有危險的物件會處理
不會獨(dú)自搬動沉重的物件
在家中不隨意穿著拖鞋走動
不會匆忙完成事物或急速趕時間
自行處理事物時遇到困難會請求協(xié)助
不會試圖完成太多事物導(dǎo)致過度疲勞
不會上下樓梯時雙手持物
18. 健康信念
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
跌倒是可以預(yù)防的
應(yīng)學(xué)習(xí)跌倒預(yù)防的相關(guān)知識、技能
運(yùn)動和平衡訓(xùn)練可以預(yù)防跌倒
定期參與社會活動以保持身心活躍
做好危險行為控制
19. 慢性病管理
  • 完全沒有做到
  • 偶爾做到
  • 基本做到
  • 大部分時間可做到
  • 完全做到
學(xué)習(xí)自己所患疾病或所處癥狀與跌倒預(yù)防的相關(guān)知識
學(xué)習(xí)如何控制病情
急性病康復(fù)后逐漸提高您的活躍度直至平常程度
進(jìn)食健康餐，適量補(bǔ)鈣、飲水
找尋不會令您感到疲勞或不適的活動
定期回訪或門診復(fù)查
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