糖尿病患者飲食狀況調(diào)查問(wèn)卷

1. 性別

男女

2. 年齡

18－40歲41－60歲＞60歲

3. 民族

4. 婚姻狀況

未婚已婚喪偶分居或離婚

5. 居住地區(qū)

城市農(nóng)村

6. 文化程度

文盲/半文盲小學(xué)初中中專/技校/高中大專及以上

7. 吸煙

是否已戒煙

8. 飲酒

否偶爾經(jīng)常

9. 您的BMI為多少？

＜2424～28≧28

10. 糖尿病病程

＜1年1～5年5～10年＞10年

11. 家庭人均月收入

≦1000元1000～2500元2500～4000元≧4000元

12. 近期一次血糖水平:最近三個(gè)月HbAlc (%)

＜77～9≧9

13. 糖尿病家族史

有無(wú)

14. 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥

無(wú)糖尿病性腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病足心血管疾病腦血管疾病高血壓高血脂周圍動(dòng)脈硬化

15. 最近半年是否有低血糖反應(yīng)

無(wú)有發(fā)作頻率多少次

16. 當(dāng)前治療

口服降糖藥胰島素GLP-1

17. 職業(yè)

行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位企業(yè)自由職業(yè)者農(nóng)民學(xué)生其他

18. 勞動(dòng)強(qiáng)度

臥床休息輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)

19. 您認(rèn)為您的理想體重是多少千克？

20. 您是否知道您本人每天應(yīng)該攝入的總熱量（每天應(yīng)該攝入的總熱量=理想體

重*30 千卡）

是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)攝入總熱量(kcal）否

21. 您是否知道平衡膳食寶塔

是否

22. 您是否知道三大營(yíng)養(yǎng)素(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)在總熱量攝入中的合理比例

是否

23. 您認(rèn)為糖尿病患者每天攝入多少碳水化合物（主食即谷類薯類）較為合理？

應(yīng)占到每天總攝入熱量的 50-60%碳水化合物升高血糖，盡量少吃只要血糖達(dá)標(biāo)，碳水化合物攝入多少都可以

24. 您認(rèn)為自己每天應(yīng)攝入多少碳水化合物（主食）？

小于3兩 3－4兩4－5兩5-6兩6－8兩8兩以上

25. 您認(rèn)為糖尿病患者每天應(yīng)怎樣攝入蛋白質(zhì)合理？

應(yīng)占到每天總攝入量的 15-20%蛋白質(zhì)熱量高，盡量少吃蛋白質(zhì)對(duì)身體好，應(yīng)該盡可能多吃只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意蛋白質(zhì)攝入多少

26. 您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少蛋白質(zhì)（痩肉，豆腐，豆?jié){，雞蛋清，魚(yú)蝦，牛奶，酸奶）

小于1兩1－2兩3－4兩5－6兩6兩以上

27. 您認(rèn)為糖尿病患者膳食中應(yīng)攝入多少脂肪

應(yīng)占到每天攝入總量的 25-30%脂肪升高血脂，盡量少吃只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意脂肪攝入多少

28. 您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少烹調(diào)用油？

＜1兩1－2兩2－3兩3－4兩4－5兩

29. 您是否知道血糖生成指數(shù)

是否

30. 您認(rèn)為下面哪種食品的血糖生成指數(shù)最高

精米稀飯精米軟飯雜糧糙飯

31. 您知道食物交換份的概念么

是否

32. 您是否接受過(guò)糖尿病相關(guān)飲食教育

是的沒(méi)有說(shuō)不清楚

33. 您從以下哪些渠道接受飲食教育

醫(yī)生護(hù)士電視/報(bào)紙報(bào)紙書(shū)刊網(wǎng)絡(luò)咨詢病友會(huì)專題講座營(yíng)養(yǎng)師其他

34. 您平時(shí)由誰(shuí)指導(dǎo)來(lái)做飲食控制的？

不做控制自學(xué)醫(yī)生定制營(yíng)養(yǎng)師定制其他

35. 您如何看待飲食管理在糖尿病管理中的作用

飲食管理是基礎(chǔ)，飲食管理本身即可以顯著降低血糖飲食管理對(duì)于藥物治療起到輔助作用一旦開(kāi)始藥物治療就不需要管理飲食了

36. 您是否堅(jiān)持使用糖尿病飲食知識(shí)安排您的飲食

是，一直堅(jiān)持有時(shí)候使用基本不使用

37. 您能做到一日三餐能量合理分配，定時(shí)定量？

大部分時(shí)候可以有時(shí)候能不能

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