居家失能老人健康管理服務(wù)的需求現(xiàn)狀調(diào)查問卷—以榮昌區(qū)寶城寺社區(qū)為例

       您好!本問卷旨在了解居家失能老人健康管理服務(wù)的需求情況,以便為完善相關(guān)服務(wù)提供依據(jù),從而更好地滿足居家失能老人及其家庭的需求。您的參與將對我們的研究產(chǎn)生重要影響,我們承諾,所有收集到的信息將嚴格保密, 僅用于本次研究,不會泄露您的個人隱私。在填寫問卷時,請您根據(jù)自己的實際情況,真實、客觀地回答每一個問題。感謝您抽出寶貴的時間參與本次調(diào)查,您的每一份回答都對我們至關(guān)重要。我們承諾,將充分利用您的反饋,為社區(qū)老年人的健康福祉做出更大的貢獻。
1. 您的性別是
2. 您的年齡是否在60歲以上
3. 您目前的婚姻狀況
4. 您家中是否有失能老人
5. 您的收入來源是
6. 您目前的居住情況
7. 現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活
8. 您的身體狀況如何
9. 目前您是否有以下疾病的困擾
10. 在目前的狀況下,您是否需要慢性病護理服務(wù)
11. 您對以下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目的需求程度如何
12. 下列日常生活事件中,請您根據(jù)近1個月的情況,請問哪些不能自己獨自完成
13. 您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)
14. 請問您沒有享受過社區(qū)養(yǎng)護服務(wù)的原因是什么
15. 如果社區(qū)為老年人開展服務(wù),您有什么其他建議嗎?
更多問卷 復(fù)制此問卷