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留守兒童調查問卷
您的性別是？
A 男
B 女
您的年齡是？
A 6-8歲
B 9-12歲
C 13-15歲
您的家庭住址是？
A 城市
B 農村
您的父母是否常年在外工作？
A 是
B 否
您與父母的溝通頻率是？
A 每天
B 每周
C 每月
D 從不
您的主要監(jiān)護人是誰？
A 祖父母
B 父母
C 其他親戚
D 自己
您在學校的學習成績如何？
A 優(yōu)秀 90-100分
B 良好 80-89分
C 中等或及格 60-79分
D 未達標 60分以下
在基礎學科中：語文、數學、英語，您哪一科的成績較差？
語文
數學
英語
上個科目中您較差科目的成績如何？
優(yōu)秀 90-100分
良好 80-89分
中等或及格 60-79分
未達標 60分以下
除去在校學習時間，您的日常生活中有多少時間用于學習？
A 1小時以下
B 1-3小時
C 3小時以上
在以下選項中，哪些是您的興趣愛好？或者哪些選項您更傾向成為您的興趣愛好？
體育鍛煉
聽音樂
繪畫
閱讀
您在興趣愛好上花費的頻率為？
每天
每周3-4次
每周1次
您是否感到孤獨？
A 經常
B 有時
C 從不
您在生活中最常感到的情緒是？
快樂
平靜
悲傷
焦慮
憤怒
您與父母/監(jiān)護人關系如何？
關系融洽，無話不談
關系較融洽，日常正常溝通
關系較融洽，但日常不進行過多交流
關系不融洽，經常吵架
您希望父母能為您做些什么？
A 多打電話
B 多回家
C 關注學習
D 關心生活
您在學校中和周圍同學的關系如何？
關系融洽，有1個或多個知心朋友
關系較融洽，但沒有知心朋友
關系不融洽，獨自一人
關系不融洽，有敵對者
您覺得學校的關懷是否足夠？
A 足夠
B 不夠
您認為學校在哪些方面應該給予更多關懷？
心理咨詢
學業(yè)支持與輔導
生活照顧與保障（住宿條件等方面）
家校溝通
安全保護
課外活動和興趣培養(yǎng)（運動會、文藝表演、志愿服務等方面）
您在生活中遇到困難時，通常會向誰尋求幫助？
A 家人
B 老師
C 朋友
D 自己
您認為留守兒童的心理問題主要表現在哪些方面？
A 孤獨感
B 學習壓力
C 情緒波動
D 社交障礙
您在生活中最希望得到的支持是什么？
A 情感支持
B 學習幫助
C 社交支持
D 經濟支持
您有參加過留守兒童的活動嗎？
A 有
B 沒有
您覺得參加這些活動對你有幫助嗎？
A 有
B 沒有
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