農(nóng)村老年人自評(píng)健康調(diào)查問(wèn)卷

       您好！本問(wèn)卷旨在研究影響農(nóng)村老年人自評(píng)健康狀況的多種因素。您的回答將幫助我們更好地了解和改善農(nóng)村老年人的健康狀況。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)題。我們承諾，所有信息將僅用于統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保密。
第一部分：基本情況
您是否為農(nóng)村戶口居民：
您的性別：
您的年齡屬于哪個(gè)階段：
您的受教育程度：
您是低保戶或五保戶嗎？
您的婚姻狀況：
目前您和誰(shuí)一起居?。?/legend>

第二部分：經(jīng)濟(jì)情況

現(xiàn)在您的主要收入來(lái)源：
您一個(gè)月收入有多少？
您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)的類型？
第三部分：身體健康狀況
您是否確診有慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）？

如果您患有慢性病，請(qǐng)選擇您目前所患的慢性病

您最近一年到門診就診的次數(shù)（指您接受具備行醫(yī)資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治過(guò)的次數(shù)）

您最近一年住院的次數(shù)

近三個(gè)月，您是否有以下癥狀？
您每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)（比如散步30分鐘以上計(jì)為1次）：
您是否吸煙？
18. 現(xiàn)在平均每天吸：___支
開(kāi)始吸煙年齡：___歲
您是否飲酒？
現(xiàn)在平均每周飲酒次數(shù)：
平均每次飲酒量 （10ml的小酒杯，5杯為一兩）：
22. 開(kāi)始飲酒年齡：___歲

您吸煙的情況：
您飲酒的情況：
您年輕的時(shí)候是否有從事重體力勞動(dòng)？
您年輕時(shí)營(yíng)養(yǎng)吃得是否好？
您去體檢的頻率：
第四部分：心理健康狀況
最近兩周，您是否有以下的情況，請(qǐng)您選擇最符合自己狀況的描述
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到情緒低落或絕望
感覺(jué)緊張、焦慮或急切
不能停止或控制擔(dān)憂
第五部分：社會(huì)支持情況
您有多少關(guān)系密切，可以得到幫助和支持的朋友？
您和鄰居：
您和同事（如果已經(jīng)退休，與之前同事的關(guān)系如何)：
從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
近一年來(lái)您：
過(guò)去，在您遇到急困難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助來(lái)源有：
過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：
您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：
您遇到煩惱時(shí)的求助方式：
對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：
您認(rèn)為自己的健康狀況如何？
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