社區(qū)老年人居家養(yǎng)老護理服務(wù)需求現(xiàn)狀問卷調(diào)查

尊敬的老年朋友：

您好！感謝您抽出寶貴的時間來參與本次問卷調(diào)查，本調(diào)查是為了了解社區(qū)老年人的養(yǎng)老需求及如何利用社會資源進行居家養(yǎng)老護理服務(wù)。因此為了保證數(shù)據(jù)的準確性，請在最符合您實際情況或想法的選項上打“?”。本次研究將嚴格遵循保密且不記名的原則，所有調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別是

男女

2. 您的年齡是

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的戶籍是

本地外地

4. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

5. 您曾經(jīng)的職業(yè)

農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)人員機關(guān)、企事業(yè)單位人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)員工公務(wù)員專業(yè)技術(shù)人員其他

6. 您的婚姻狀況

未婚已婚離婚喪偶其他

7. 您的居住狀況

獨居和配偶生活和子女一起其他

8. 您有幾個子女

無123個及以上

9. 您的主要生活來源

退休金子女親友提供政府社會資助個人勞動收入其他

10. 您的月收入

＜10001000-2000＞2000

11. 您的收支情況

有結(jié)余收支平衡入不敷出

12. 您的醫(yī)保類型

自費農(nóng)村醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保商業(yè)醫(yī)保

13. 您的健康狀態(tài)

健康患病

14. 您患有哪種疾病（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中惡性腫瘤結(jié)核病呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨折肝炎其他

15. 您的生活自理程度

無需依賴輕度依賴中度依賴重度依賴

16. 您傾向的養(yǎng)老方式

家庭養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老社區(qū)居家養(yǎng)老其他

二、居家養(yǎng)老護理需求調(diào)查表

17. 您希望社區(qū)可以提供哪些居家養(yǎng)老護理服務(wù)？

不需要
不太需要
無所謂
需要
非常需要

基礎(chǔ)護理

慢病長期護理

健康檔案

定期體檢

定期隨訪

健康咨詢

心理護理

用藥指導(dǎo)

健康飲食指導(dǎo)

合理運動指導(dǎo)

康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

安全知識宣教

疾病預(yù)防宣教

緊急救護

家庭病床

協(xié)助轉(zhuǎn)診

臨終護理

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