老年人社區(qū)與居家康復(fù)需求調(diào)查問卷

填寫說明:本問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，旨在優(yōu)化老年人康復(fù)服務(wù)。如果家中老人無法完成問卷，可由家人輔助填寫或代為填寫。感謝您的支持！

一、基本信息（均為必填）

性別:

男女

年齡:

您的文化程度是？

不識字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

居住情況:

獨居與配偶同住與子女同住其他

所在城市:

廣州市上海市

6. 社區(qū)名稱（選填）:_________

是否患有慢性病或需要康復(fù)的疾病:

是（請注明）否

二、社區(qū)康復(fù)服務(wù)使用現(xiàn)狀

您是否使用過社區(qū)提供的康復(fù)服務(wù)（如健康指導(dǎo)、理療、康復(fù)訓(xùn)練等）?

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用過

您使用的康復(fù)服務(wù)類型（多選）:

醫(yī)療康復(fù)（如慢病管理）護理服務(wù)（如上門護理）運動康復(fù)訓(xùn)練心理疏導(dǎo) 健康教育講座其他

您對現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)服務(wù)的整體滿意度（1-5分，1=非常不滿，5=非常滿意）:

12345

不滿意的原因是（可多選）:

服務(wù)項目少專業(yè)人員不足設(shè)施陳舊收費過高其他

三、居家與社區(qū)康復(fù)需求分析

您最需要的康復(fù)服務(wù)類型（按優(yōu)先級排序前3位）:【請拖動排序:】

醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)心理支持運動訓(xùn)練智能設(shè)備指導(dǎo)家庭適老化改造其他

您希望社區(qū)康復(fù)服務(wù)提供哪些支持（多選）:

定期上門服務(wù) 社區(qū)康復(fù)中心線上咨詢指導(dǎo) 家屬護理培訓(xùn) 緊急呼叫系統(tǒng) 其他

您能接受的單次康復(fù)服務(wù)費用:

免費50元以下50-100元100元以上

阻礙您使用社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要因素（多選）:

不了解服務(wù)內(nèi)容距離遠經(jīng)濟負擔(dān) 擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量子女不認可更傾向醫(yī)院康復(fù) 其他

輔具租賃服務(wù)需求

1 您是否使用過社區(qū)或機構(gòu)提供的輔具租賃服務(wù)（如輪椅、助行器、護理床等）?

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用

2 您租賃輔具時遇到的主要困難（多選）:

租賃流程復(fù)雜種類不全費用過高維修保障差其他

3 您認為哪些輔具最需要提供租賃服務(wù)?（排序前3位）【請拖動排序:】

輪椅助行器護理床防褥瘡氣墊助浴設(shè)備其他

4 您能接受的月租金范圍:

50元以下50-100元100-200元200元以上

居家環(huán)境適老化改造需求

1 您認為家中最需要改造的區(qū)域是（多選）:

衛(wèi)生間（防滑、扶手）臥室（護理床、夜燈）廚房（降低操作臺）客廳（無障礙通道）陽臺（安全護欄）其他

2 您希望社區(qū)提供哪些改造支持?（多選）:

免費評估設(shè)計補貼改造費用推薦可靠施工單位提供改造知識培訓(xùn) 其他

3 您不愿進行改造的原因（未改造者填寫）:

經(jīng)濟壓力改造期間生活不便認為現(xiàn)有環(huán)境足夠安全缺乏專業(yè)指導(dǎo) 其他

四、開放性問題

您對改進社區(qū)康復(fù)服務(wù)的具體建議:

您對居家康復(fù)（如家庭護理、遠程醫(yī)療）的期待:

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