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玻璃體積血患者調(diào)查問(wèn)卷
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的出生年月日
4. 您的聯(lián)系方式
5. 您的主要癥狀是
無(wú)明顯癥狀
飛蚊癥
眼前飄動(dòng)紅色煙霧
視物發(fā)黑
視力下降
只存在光感（看不清東西，只能感覺(jué)到有光亮）
其他
6. 您是否有以下眼科疾?。啥噙x）
無(wú)
眼外傷
視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞
視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（Eales病）
增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變
視網(wǎng)膜裂孔
視網(wǎng)膜脫離
玻璃體后脫離
視網(wǎng)膜血管炎
葡萄膜炎
黃斑視網(wǎng)膜下出血
其他
7. 您曾經(jīng)是否行內(nèi)眼手術(shù)？
是（如是，請(qǐng)如實(shí)填寫）
否
8. 您是否有以下全身性疾?。啥噙x）
無(wú)
高血壓
糖尿病
白血病
主動(dòng)脈弓綜合征
頸動(dòng)脈閉塞癥
蛛網(wǎng)膜下腔出血
其他
9. 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)（頻率和程度）回答以下問(wèn)題，其中第一項(xiàng)代表不出現(xiàn)所述癥狀，第五項(xiàng)代表總是出現(xiàn)所述癥狀
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
您經(jīng)常感覺(jué)急躁易怒嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)胸部或脅肋部脹痛嗎？
您容易口苦咽干嗎？
您容易失眠嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)心煩嗎？
10. 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)（頻率和程度）回答以下問(wèn)題，其中第一項(xiàng)代表不出現(xiàn)所述癥狀，第五項(xiàng)代表總是出現(xiàn)所述癥狀
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
您經(jīng)常感覺(jué)手腳心發(fā)熱嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)頭暈耳鳴嗎？
您經(jīng)常腰膝酸軟嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)嗓子干或口唇干燥嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)口苦嗎？
11. 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)（頻率和程度）回答以下問(wèn)題，其中第一項(xiàng)代表不出現(xiàn)所述癥狀，第五項(xiàng)代表總是出現(xiàn)所述癥狀
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
您經(jīng)常感覺(jué)四肢乏力嗎？
您經(jīng)常感覺(jué)頭昏氣短嗎？
您容易心悸健忘嗎？
您容易食少腹脹嗎？
您平時(shí)容易面色暗淡發(fā)黃嗎？
12. 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)（頻率和程度）回答以下問(wèn)題，其中第一項(xiàng)代表不出現(xiàn)所述癥狀，第五項(xiàng)代表總是出現(xiàn)所述癥狀
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
您經(jīng)常感覺(jué)頭痛目漲或身體其他部位疼痛嗎？
您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
您容易有黑眼圈嗎？
您的唇色是偏暗嗎？
13. 您是否還出現(xiàn)過(guò)上題未曾提到的癥狀嗎？
是（如有，請(qǐng)您如實(shí)填寫）
否
14. 舌象：請(qǐng)您正對(duì)太陽(yáng)光，盡量暴露舌頭根部，拍攝一張您的清晰的舌頭圖像
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