老年人身體健康與養(yǎng)老問題調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：

您好！本問卷旨在了解老年人身體健康狀況及養(yǎng)老需求，為改善老年人生活質(zhì)量提供參考。問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于研究，請根據(jù)實(shí)際情況作答。感謝您的參與！  

一。基本信息
1. 性別:
2. 年齡:
3. 居住地:
4. 教育程度:
5. 婚姻狀況:
6. 目前居住情況:
二、健康狀況
1. 您是否患有以下慢性疾病?（可多選）
2. 日?；顒幽芰ΓˋDL量表）:
您是否能獨(dú)立完成以下動作?
（1）穿衣
2. 日?；顒幽芰ΓˋDL量表）:
您是否能獨(dú)立完成以下動作?
（2）進(jìn)食
2. 日常活動能力（ADL量表）:
您是否能獨(dú)立完成以下動作?
（3）如廁
2. 日?；顒幽芰ΓˋDL量表）:
您是否能獨(dú)立完成以下動作?
（4）行走
3. 近一年內(nèi)是否因健康問題住院?
4. 心理健康:您是否經(jīng)常感到以下情緒?
5. 您每年進(jìn)行健康體檢的頻率:
三、影響健康的因素
1. 生活習(xí)慣:
（1）吸煙
1. 生活習(xí)慣:
（2）飲酒
1. 生活習(xí)慣:
（3）鍛煉頻率
2. 睡眠質(zhì)量:
3. 健康知識獲取途徑:
4. 您認(rèn)為影響健康的主要因素是?（可多選）
四、經(jīng)濟(jì)狀況
1. 您的主要收入來源:
2. 每月可支配收入（含養(yǎng)老金等）:
3. 您認(rèn)為當(dāng)前收入是否足以支付日常開支及醫(yī)療費(fèi)用?
4. 是否因經(jīng)濟(jì)問題延遲就醫(yī)或減少用藥?
五、膳食營養(yǎng)情況
1. 日常飲食結(jié)構(gòu):

（1）蔬菜水果攝入

1. 日常飲食結(jié)構(gòu):

（1）蛋白質(zhì)攝入（肉/蛋/奶/豆制品）

2. 是否因健康問題需特殊飲食（如低鹽、低糖）?
3. 是否存在以下問題?
4. 是否接受過營養(yǎng)師或醫(yī)生膳食指導(dǎo)?
六、社會支持狀況*
1. 您所在的社區(qū)是否提供以下服務(wù)?（可多選）
2. 是否有人（如志愿者、鄰居）定期探訪
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