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農(nóng)村第一代獨(dú)生子女父母養(yǎng)老情況調(diào)查問卷
1. 您的年齡？
55-60歲
61-65歲
66-70歲
71歲及以上
2. 您的性別
男
女
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中及中專
大專及以上
4. 您目前婚姻狀況
已婚且配偶健在
喪偶
離異
5. 家庭經(jīng)濟(jì)情況
年收入 1 萬元以下
年收入 1 - 3 萬元
年收入 3 - 5 萬元
年收入 5 萬元以上
6. 您的主要收入來源：
A.個(gè)人勞作
B.子女贍養(yǎng)
C.親屬朋友接濟(jì)
D.養(yǎng)老保險(xiǎn)金
E.政府和社會(huì)救助
F.存款、租金等
7. 家庭支出情況
日常生活開銷
醫(yī)療費(fèi)用
其他支出
8. 您認(rèn)為您目前的經(jīng)濟(jì)狀況屬于：
A.富裕
B.比較富裕
C.一般
D.貧困
E.非常貧困
9. 您的健康狀況：
A.非常健康
B.比較健康
C.一般
D.不太健康
E.非常不健康
10. 您是否患有常見的慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心腦血管疾病等）：
A.是
B.否
11. 在日常生活中您是否會(huì)感到孤獨(dú)：
A.是
B.否
12. 您對(duì)您現(xiàn)在的居住環(huán)境的評(píng)價(jià)：
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.不滿意
13. 您配偶的健康狀況：
A.非常健康
B.比較健康
C.一般
D.不太健康
E.非常不健康
F.無配偶
14. 您配偶是否患有常見的慢性疾病（如高血壓、糖尿病、心血管疾病等）：
A.是
B.否
C.無配偶
15. 您覺得與子女的親近程度是（1-5分，1分代表非常不親近，5分代表非常親近）：
1
1
2
3
4
5
5
16. 您的日常病養(yǎng)照顧主要由誰負(fù)責(zé)：
A.配偶照顧
B.子女照顧
C.親友照顧
D.獨(dú)自照顧
E.機(jī)構(gòu)照顧
17. 您與子女的生活距離：
A.與子女居住在一起
B.同一村鎮(zhèn)
C.同一城市
D.同一省份
E.跨省
18. 您是否參加居民養(yǎng)老保險(xiǎn)：
A.是
B.否
19. 您對(duì)現(xiàn)在居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的滿意度：
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.不滿意
20. 您是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)：
A.是
B.否
21. 您對(duì)現(xiàn)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度：
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.不滿意
22. 您對(duì)所在村/鎮(zhèn)提供的基礎(chǔ)設(shè)施（如活動(dòng)室、廣場(chǎng)、健身設(shè)施）的滿意度：
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.不滿意
23. 經(jīng)濟(jì)困境方面：請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)，1-->5表示非常擔(dān)心-->不擔(dān)心
非常擔(dān)心
比較擔(dān)心
一般
不太擔(dān)心
不擔(dān)心
您擔(dān)心年老時(shí)子女無法給予您經(jīng)濟(jì)支持嗎
您擔(dān)心年老時(shí)生病沒有錢醫(yī)治嗎
24. 醫(yī)療困境方面：請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)，1-->5表示非常不滿意-->非常滿意
非常擔(dān)心
比較擔(dān)心
一般
不太擔(dān)心
不擔(dān)心
您擔(dān)心所在村鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)水平嗎
您擔(dān)心年老后難以就近看病嗎
25. 生活困境方面：請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)，1-->5表示非常不滿意-->非常滿意
非常擔(dān)心
比較擔(dān)心
一般
不太擔(dān)心
不擔(dān)心
您擔(dān)心日常生病時(shí)子女難以照料自己?jiǎn)?/div>
您擔(dān)心生活難以自理時(shí)無人照料嗎
26. 精神困境方面：請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)，1-->5表示非常不滿意-->非常滿意
非常擔(dān)心
比較擔(dān)心
一般
不太擔(dān)心
不擔(dān)心
您擔(dān)心年老后無人陪伴嗎
您擔(dān)心老年生活枯燥無聊嗎
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