老年人健康和養(yǎng)老狀況調(diào)查問卷
本問卷旨在了解老年人心理健康狀況及其影響因素,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴格保密,請放心填寫。
您的性別
男
女
您的年齡
60-70歲
71-80歲
80歲以上
您的居住方式
獨居
與配偶同住
與子女/親屬同住
養(yǎng)老機構(gòu)
您的經(jīng)濟來源(可多選)
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
儲蓄/投資
其他
您是否患有慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)
是(請注明疾病名稱)
否
1、您目前是否患有慢性疾???
是(0分)
否(1分)
(2)您最近一次體檢在什么時候?
一年內(nèi)
兩年到三年
三年以上
(3)您認為目前您的健康狀況屬于以下哪種?
非常健康,無需他人照顧
基本健康,生活基本能夠自理但會出現(xiàn)一些小問題
生活不能自理,需要人定期照顧
(4)您目前的精神狀態(tài)如何?
良好,精神愉快,對生活充滿信心
一般,情緒較為平穩(wěn),但缺乏激情
較差,經(jīng)常感到焦慮
(5)您覺得生活充滿活力嗎?
是(0分)
否(1分)
6、您是否能正常休息和睡眠
是,睡眠質(zhì)量很好,白天精神飽滿
基本能滿足正常休息,但睡眠質(zhì)量一般
經(jīng)常睡眠不足,影響白天精神狀態(tài)
需要依賴藥物才能入睡
7、您平時是否注意鍛煉身體?
是,經(jīng)常參加體育鍛煉
一般偶爾會進行一些鍛煉
不注意,基本不怎么進行鍛煉
8、您主要是通過以下哪些方式進行鍛煉的?
散步
打太極
廣場舞
健身
9、您是否注意您自己的健康指標
是,非常清楚
了解一部分,但不了解具體數(shù)值
不太了解,只知道大概數(shù)值
不了解
10、您過去一年里去醫(yī)院的頻率
從未
1至2次
3至5次
5次以上
11、您每次去醫(yī)院遇到最大的問題是什么?
排隊時間太長
醫(yī)療費用高
找專家難
其他(請注明)
12、您參與社區(qū)活動(如廣場舞、興趣班、志愿者活動)的頻率
幾乎每天
每周1-2次
每月1-2次
從不參加
13、您更傾向于哪種養(yǎng)老方式?
居家養(yǎng)老
社區(qū)養(yǎng)老(如日間照料、老年活動中心等)
養(yǎng)老機構(gòu)
與其他親屬一起養(yǎng)老
其他
14、如果選擇居家養(yǎng)老,您覺得當前環(huán)境是否存在安全隱患?
是,存在很多安全隱患
存在一些小問題,不影響生活
基本沒有問題
15、您所在家庭是否有老人需要照顧
是,有其他老人需要
沒有,只有您自己需要
16、您和您的家人是否曾經(jīng)入住過養(yǎng)老機構(gòu)?
是,自己曾入住過
否,自己和家人都未曾入住過
對于社區(qū)養(yǎng)老,您覺得社區(qū)能提供哪些服務(wù)?
您對改善老年人心理健康還有哪些建議
養(yǎng)老機構(gòu)最需要改正的問題?
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