血液透析患者心理健康狀態(tài)調(diào)查

尊敬的朋友：
您好！為了了解血液透析患者的健康水平與生活質(zhì)量情況，為血透患者的健康進(jìn)行更精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，因此我們開展本次調(diào)查。本次調(diào)查不記名，調(diào)查問卷內(nèi)容不涉及個(gè)人隱私等敏感問題，僅供臨床研究使用，我們將對(duì)外嚴(yán)格保密。本問卷填寫過程大概需要20分鐘，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際感受和想法填寫此問卷，答案無對(duì)錯(cuò)之分，主要是反映真實(shí)情況。
 感謝您的配合和支持，祝身體健康！
您的名字
請(qǐng)輸入您的出生日期：
您的性別：
4. 身高：____厘米（cm）    體重：___公斤（kg）

婚姻狀況：
您的文化程度：
您的居住地
您目前的工作狀況
您的支付方式
7.您家庭的平均月收入
11. 您開始透析的時(shí)間：___
9.您是否有以下合并癥（可多選）
9.您最近是否有以下癥狀（可多選）
11.生活自理能力
12.平時(shí)鍛煉頻率
13.是否吸煙
14.是否喝酒
15.是否使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物
您的疾病對(duì)您生活的影響有多大？

您認(rèn)為你的疾病將持續(xù)多長時(shí)間？

您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病？

您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對(duì)疾病有所幫助？

您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
您有多關(guān)切您的疾?。?/legend>
您感覺你在多大程度上了解自己的疾??？
疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁？）

請(qǐng)根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下面描述的狀況及頻率，請(qǐng)?jiān)诶斫鈫栴}后選擇符合您的選項(xiàng)。

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上
  • 幾乎天天有
做什么事都沒興趣，沒意思
感到心情低落，抑郁，沒希望
入睡困難，總是醒著，或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦，沒勁
口味不好，或吃的太多
自己對(duì)自己不滿，覺得自己是個(gè)失敗者，或讓家人丟臉了
無法集中精力，即便是讀報(bào)紙或看電視時(shí)記憶力下降
行動(dòng)或說話緩慢到引起別人的注意，或剛好相反，坐臥不安，煩躁易怒易怒，到處走動(dòng)
有不如一死了之的念頭，或想怎樣傷害自己一下

本量表用于記錄您對(duì)睡眠障礙的自我評(píng)估，對(duì)于下列問題，如果在過去1個(gè)月內(nèi)每星期至少發(fā)生3次以上，請(qǐng)?jiān)谶x擇相應(yīng)的選項(xiàng)。

入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）


夜間蘇醒

比期望的時(shí)間早醒

總睡眠時(shí)間

總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）

白天情緒

白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）

白天思睡

下列是您可能擔(dān)心和關(guān)注的問題。請(qǐng)您每一道題都進(jìn)行作答，依照您的感受，選擇最合適的程度。
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
擔(dān)心疾病會(huì)進(jìn)展
在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
害怕疼痛
有一些癥狀（比如心跳加快、胃疼等）
擔(dān)心疾病過程中會(huì)有一些大的治療
擔(dān)心治療和藥物會(huì)損毀我的身體
擔(dān)心可能影響今后的工作
擔(dān)心我的孩子會(huì)不會(huì)遺傳這個(gè)疾病
擔(dān)心今后的活動(dòng)和日常生活要依靠陌生人
擔(dān)心以后不能追求我的愛好
擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會(huì)怎么樣
擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作
您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）
您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）
近一年來您：（只選一項(xiàng)）
您和鄰居：（只選一項(xiàng)）
您和同事：（只選一項(xiàng)）
從家庭成員得到的支持和照顧
  • A 無
  • B 極少
  • C 一般
  • D 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有：
下列來源
過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
下列來源
您遇到煩惱時(shí)會(huì)主動(dòng)傾訴嗎：（只選一項(xiàng)）
下列來源中哪一項(xiàng)是您遇到煩惱時(shí)最主要傾訴對(duì)象？（只選一項(xiàng)）
您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）
對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)）
下面有關(guān)問題回答，請(qǐng)根據(jù)您當(dāng)前的第一感受進(jìn)行選擇。
  • 從未如此
  • 很少如此
  • 偶爾如此
  • 經(jīng)常如此
  • 總是如此
我試著去理解和耐心地面對(duì)那些我性格里不喜歡的方面。
經(jīng)歷很大的困難時(shí)，我能給予自己所需要的關(guān)懷和溫暖。
當(dāng)一些令人苦痛的事情發(fā)生了，我試著用平衡的觀點(diǎn)來看待這些處境。
有事情讓我心情不好時(shí)，我會(huì)試著讓情緒保持穩(wěn)定。
我試著將自己的失敗視為人生必經(jīng)之路的一部分。
感到自身有所不足時(shí)，我會(huì)試著提醒自己“覺得自己不夠好”是大部分人都有的感受。
我不接納且會(huì)批判自己的缺失與不足。
我對(duì)于自己性格里那些不喜歡的方面感到無法忍受且不耐煩。
心情低落時(shí)，我總覺得大多數(shù)人可能都比我快樂。
在重要的事情上失敗時(shí)，我容易在失敗中覺得孤單。
在重要的事上經(jīng)歷挫敗時(shí)，我會(huì)沉溺在“自己不夠好”的感受中。
感到低落時(shí)，我容易執(zhí)著于一切錯(cuò)誤的事情。
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