老年人需求調(diào)查問卷

您好！我們是上園街道民政服務(wù)站的社工，為了更好地了解您的需求，更好地提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，我們開展本次需求調(diào)查問卷。衷心感謝您的支持與合作！

1.性別:

男女

2.年齡:

60歲以下60-70歲71-80歲81-90歲91歲以上

3.您的文化程度:

文盲或半文盲小學(xué)初中中專/高中大專以上

4.您目前的婚姻狀況是?

已婚未婚喪偶同居分居

5.您目前的居住情況是?

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與子女、孫輩同住與孫輩同住其他

6.您之前所從事的職業(yè)是?

務(wù)農(nóng)政府機(jī)關(guān)工作人員個(gè)體戶文化教育工作者科技、醫(yī)療從業(yè)者工人、商業(yè)、服務(wù)人員其他

7.您現(xiàn)在的主要經(jīng)濟(jì)來源?（多選題）

低保金退休金養(yǎng)老金子女供給高齡補(bǔ)貼特困供養(yǎng)金務(wù)工收入其他

8.您的健康狀況及生活自理能力為?

很好，完全自理一般，能自理較差，半自理很差，完全不能自理

9.您對(duì)以下哪些生活服務(wù)有需求？

家政服務(wù)（清潔、做飯等）醫(yī)療護(hù)理（上門診療、康復(fù)護(hù)理等）心理關(guān)懷（陪伴、心理咨詢等）文化娛樂（老年大學(xué)、興趣班等）其他

10.您是否使用智能手機(jī)或其他智能設(shè)備？

是否

11.您是否希望學(xué)習(xí)使用智能設(shè)備（如手機(jī)、平板等）？

非常希望一般不太希望完全不需要

12.目前您是否有以下疾病困擾?（選擇無疾病選項(xiàng)則12題跳過）（多選題）

無疾病高血壓糖尿病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腦梗死眼部疾病其他

13.您的興趣愛好是?（多選題）

棋牌舞蹈唱歌運(yùn)動(dòng)閑聊看電視玩手機(jī)（拍抖音、刷視頻）其他

14.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)?（多選題）

和家人、鄰居聊天棋牌走親訪友參加活動(dòng)其他

15.您希望社區(qū)能為您提供哪些服務(wù)?（多選題）

康復(fù)護(hù)理家電維修/義剪文化體育娛樂活動(dòng)定期探訪、陪伴服務(wù)健康檢查咨詢政策咨詢解答其他

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