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社區(qū)慢性病老年人醫(yī)療需求調(diào)查問卷
1. 您的年齡段是？
A 60歲以下
B 60-70歲
C 70歲以上
2.您的性別是？
A 男
B 女
3. 目前居住情況
A 獨居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 其他
4. 您的慢性病類型主要是？
A 循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?，冠心病，腦血管疾病等
B 內(nèi)分泌及代謝性疾?。禾悄虿?，甲亢，甲減等
C 慢性呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎，慢阻肺等
D 骨關(guān)節(jié)?。侯i椎病，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)炎等
E 其他
5. 患病時長
A 1年以內(nèi)
B 1~5年
C 5年以上
6. 主要治療方式
A 長期穩(wěn)定服藥
B 醫(yī)院定期復(fù)查，根據(jù)病情變化治療
C 中醫(yī)理療
D 其他
7. 日常疾病康復(fù)中最大的困難是
A 自控力差，不能按時服藥
B 行動不便，就醫(yī)困難
C 經(jīng)濟(jì)壓力
D 家屬不夠重視
8. 你每月去醫(yī)院或去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的頻率
A 從未使用
B 1~2次
C 3~4次
D 5次及以上
9. 對當(dāng)前接受的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度
A 滿意
B 一般
C 不滿意
10. 希望得到的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)
A 專家定期坐診
B 中醫(yī)理療
C 定期上門體檢
D 用藥指導(dǎo)和定期提醒
E 家屬技能培訓(xùn)
F 健康知識講座
G 心理輔導(dǎo)
11. 您是否了解醫(yī)院——社區(qū)之間的轉(zhuǎn)診制度
A 是
B 否
12. 轉(zhuǎn)診中遇到的困難
A 手續(xù)復(fù)雜
B 信息傳遞不及時
C 交通不便
D 其他
13. 疾病是否對您的情緒產(chǎn)生影響
A 經(jīng)常焦慮抑郁
B 偶爾情緒低落
C 沒有明顯影響
14. 希望獲得的心理輔導(dǎo)形式
A 一對一心理咨詢
B 家屬溝通
C 病友交流
D 不需要
15. 是否愿意參與醫(yī)院社區(qū)組織的慢性病康復(fù)活動
A 是
B 否
16. 您對完善醫(yī)院社區(qū)慢性病管理服務(wù)的建議
17. 其他醫(yī)療需求或意見
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