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學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（家長(zhǎng)版）
您孩子的年級(jí)
七年級(jí)
八年級(jí)
九年級(jí)
您孩子的班級(jí)
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您孩子的班級(jí)
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您孩子的班級(jí)
1
2
您孩子的姓名
1.您的家庭情況（可多選）:
-留守學(xué)生
-單親家庭
-孩子與父母不同住
-孩子父母長(zhǎng)期分居
-重組家庭
-多子女家庭
-獨(dú)生子女
-以上均不是
2.您孩子最近的情緒狀態(tài)如何?
非常開(kāi)心
比較開(kāi)心
一般
比較低落
非常低落
3.您孩子最近的學(xué)習(xí)狀態(tài)如何?
非常積極
比較積極
一般
比較消極
非常消極
4.您孩子最近與同學(xué)的關(guān)系如何?
非常好
比較好
一般
比較差
非常差
5.您孩子最近與您的關(guān)系如何?
非常好
比較好
一般
比較差
非常差
6. 您是否發(fā)現(xiàn)孩子最近有以下異常行為或心理狀況?（可多選）
情緒波動(dòng)大，容易煩躁或發(fā)脾氣
情緒低落，對(duì)事物缺乏興趣
焦慮不安，容易緊張
睡眠質(zhì)量差，失眠或多夢(mèng)
食欲不振或暴飲暴食
注意力不集中，學(xué)習(xí)效率下降
與同學(xué)關(guān)系緊張，容易發(fā)生沖突
沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲或手機(jī)
出現(xiàn)自傷或自殘行為（如劃傷自己、撞墻等）
其他（請(qǐng)注明）
沒(méi)有以上情況
7. 當(dāng)您發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)異常行為或心理問(wèn)題時(shí)，您通常會(huì)采取哪些措施?（可多選）
與孩子溝通，了解原因
尋求老師或?qū)W校的幫助
帶孩子去醫(yī)院或心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)
查閱相關(guān)資料，尋找解決方法
認(rèn)為這只是孩子的一時(shí)行為，不會(huì)過(guò)多干預(yù)
其他（請(qǐng)注明）
8. 如果發(fā)現(xiàn)孩子有自殘自傷行為（如劃傷自己、撞墻等），您的第一反應(yīng)是?
非常震驚，不知道如何應(yīng)對(duì)
感到心疼，立即與孩子溝通
認(rèn)為這只是孩子的一時(shí)沖動(dòng)，不必過(guò)于擔(dān)心
感到憤怒，認(rèn)為孩子不懂事
其他（請(qǐng)注明）
未出現(xiàn)該情況
9.您是否曾因?yàn)楹⒆拥男睦砘蛐袨閱?wèn)題帶孩子去看醫(yī)生或心理咨詢(xún)師?
A. 是，去醫(yī)院精神科或心理科就診過(guò)
B. 是，咨詢(xún)過(guò)專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師
C. 否，未尋求專(zhuān)業(yè)幫助
10.若您帶孩子就醫(yī)或咨詢(xún)過(guò)，診斷結(jié)果如何?
A. 確診患有心理疾病（請(qǐng)注明疾病名稱(chēng)，如抑郁癥、焦慮癥等）
B. 存在心理問(wèn)題，但未達(dá)到疾病程度
C. 未發(fā)現(xiàn)明顯心理問(wèn)題
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