學(xué)生家庭情況調(diào)查表

本調(diào)查問卷僅用于班主任對學(xué)生家庭情況的了解，申請助學(xué)及免學(xué)費資料的參考，結(jié)果保密

學(xué)生姓名

家里有幾口人？

家庭主要成員有哪些？

您的家庭屬于:

①雙親（原生）家庭②單親家庭(死亡或離異家庭)③再婚重組家庭④一方或雙方長年外出務(wù)工選項53

家庭經(jīng)濟狀況

貧困建檔立卡低保一般富裕

學(xué)生健康狀況如何？

身體健康基礎(chǔ)性疾病需要師生關(guān)注的地方

你平時和誰生活在一起

1母親2父親3爺爺奶奶4親戚5自己

父母在家陪伴你的時間多嗎?

①很多②比較多③不太多④很少

平時喜歡和誰交流

父親母親兄弟姐妹同學(xué)親戚老師

你的性格是怎么樣的?

開朗、樂觀有點內(nèi)向性格極其內(nèi)向/孤僻，很少與人交流非?；钴S異?；钴S，不聽從他人建議

你有什么興趣愛好

唱歌跳舞朗誦樂器運動其它

是否是烈士子女

是否

是否是共青團員

是否

家里近來是否有遭遇特大經(jīng)濟危機或家庭成員是否患有重大疾病

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