老年人居家養(yǎng)老對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友:
您好！為了提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足您居家養(yǎng)老的健康需求，我們特地開展了此次問卷調(diào)查。您的意見對(duì)我們至關(guān)重要，問卷采用匿名方式，請(qǐng)放心填寫。

1.您的性別:

A.男B.女

2. 您的年齡:

A.60 - 69歲B.70 - 79歲C.80 - 89歲D.90歲及以上

3. 您的文化程度:

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專及以上

4. 您的居住情況:

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.與其他親屬同住

5. 您目前是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）?

A.是（請(qǐng)注明疾病名稱: ）B.否

6. 您平均每月去醫(yī)院看病的次數(shù)為:

A.0次B.1 - 2次C.3 - 4次D.5次及以上

7. 您是否了解社區(qū)提供的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容?

A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解

8. 在過去一年中，您是否使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?

A.是B.否（若選“否”，請(qǐng)?zhí)恋?題）

9. 您使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的頻率是?

A.每周多次B.每月多次C.幾個(gè)月一次D.一年幾次

10. 您使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的哪些項(xiàng)目?（可多選）

A.一般疾病診療B.慢性病管理（隨訪、用藥指導(dǎo)等）C.健康體檢D.康復(fù)護(hù)理服務(wù)E.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)F.健康教育講座或活動(dòng)G.其他（請(qǐng)注明）

11. 您最希望社區(qū)增加哪些衛(wèi)生服務(wù)?（可多選）

A.上門看病服務(wù)B.上門護(hù)理服務(wù)（如打針、換藥等）C.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)D.心理咨詢和疏導(dǎo)E.緊急救援服務(wù)F.開設(shè)更多?？崎T診G.其他（請(qǐng)注明）

12. 對(duì)于社區(qū)開展的健康教育活動(dòng)，您希望的形式有哪些?（可多選）

A.專家講座B.健康咨詢義診C.發(fā)放宣傳資料D.線上健康課程E.健康知識(shí)競(jìng)賽或互動(dòng)活動(dòng)

13. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)水平是否滿意?

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

14. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便捷性（地理位置、服務(wù)時(shí)間等）是否滿意?

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

15. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用合理性是否滿意?

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

16您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還有哪些其他的意見或建議，以更好地滿足居家養(yǎng)老需求?（可簡(jiǎn)要說明）

再次感謝您的支持與配合！

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