B社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷

親愛的爺爺/奶奶：

您好！我們是新疆理工學院社會工作專業(yè)的學生，為了更好的了解社區(qū)空巢老人生活需求情況，我們特地開展了本次調(diào)查活動，請就您的個人情況和感受如實回答，調(diào)查的結果僅用于社會調(diào)查研究。此問卷不記姓名，對于您的回答，我們將嚴格保密。感謝您的參與合作，祝您生活愉快，身體健康！

一、社區(qū)空巢老人基本情況
1.性別：
2.年齡：
3.婚姻狀況：
4.文化程度：
5.您的子女數(shù)量：
(一）經(jīng)濟狀況
6.您的主要經(jīng)濟來源是什么？（可多選）
7.您每月的收入大約是多少？
8.您每月的支出主要用于哪些方面？（可多選）
（二）健康狀況與生活自理能力
9.您目前的健康狀況如何？
10.您在日常生活中是否能夠完全自理？
10.1.哪些方面需要他人幫助？（可多選）
10.2.您生活照顧主要依靠對象：
11.您是否定期進行健康檢查？
（三）情感交流需求
12.您是否感到孤獨或缺乏交流？
13.您希望與哪些人群進行更多的交流？（可多選）
14.您日?；顒拥膱鏊怯心男?/legend>
15.您希望未來社區(qū)或社會組織提供哪些情感交流的平臺或活動？
二、空巢老人的社會支持網(wǎng)絡構成
（一）正式支持
（1）政府支持：
16.您是否了解政府為空巢老人提供的政策和服務？
16.1.您享受過哪些老年政策或服務（可多選）：
16.2您對政府提供的服務滿意嗎？
（2）社會組織支持
17.您是否參與過社會組織（如志愿者組織、老年協(xié)會等）的活動或服務？
17.1.您對這些社會組織提供的服務滿意嗎？
17.2您希望社會組織提供哪些方面的支持？（可多選）

（3）社區(qū)支持
18.您是否了解社區(qū)為空巢老人提供的服務？
18.1.您享受過哪些社區(qū)提供的服務？C
18.2您對社區(qū)提供的服務滿意嗎？
(二）非正式支持
（1）家庭支持
19.您與子女或其他親屬的聯(lián)系頻率如何？
20.子女或其他親屬多長時間探望您一次？
21.在遇到困難時，家庭是否能夠提供及時有效的支持，支持的程度怎樣？
（2）親友支持
22.您有多少關系親密的朋友：
23.親友在日常生活中是否經(jīng)常給予您關心和幫助？
（3）鄰里支持
24.您與鄰居的關系如何？
25.鄰居是否愿意在您需要幫助時伸出援手？
26.您是否愿意接受后期回訪？
26.1.請寫下您的聯(lián)系方式：
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