老年人生活狀況及養(yǎng)老需求的調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友: 您好!本次問卷調(diào)查的目的是為了更全面、細(xì)致地了解老年人的生活狀況,以及對(duì)社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)的需求。本次調(diào)查問卷采用無(wú)記名的方式,您填寫在問卷上的相關(guān)信息將僅用于研究，請(qǐng)您完全依據(jù)個(gè)人理解和真實(shí)想法回答。您填寫的問卷所反映的信息對(duì)于我們的研究非常重要,感謝您的合作與支持! 請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√

一．基本情況

1、您的戶籍所在地是:

西安市外省市

3、您的戶口性質(zhì):

城鎮(zhèn)戶籍農(nóng)村戶籍

4、性別:

男女

5.您的年齡是:

60-7071-8081以上

6、文化教育程度:

小學(xué)及以下初中中專高中大專大學(xué)本科及以上

7、婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

8、您目前的居住情況:

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住其他

9、您有幾個(gè)子女:

10、子女陪伴您的時(shí)間:

每天在一起每周一次每月一次其他

11、子女陪伴您的方式:

見面電話微信其他

二．生活情況

12、退休前職業(yè):

國(guó)家機(jī)關(guān)或事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)干部國(guó)家機(jī)關(guān)或事業(yè)單位工作人員企業(yè)管理人員專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)者（醫(yī)生、律師等）普通工人公司企業(yè)普通職員個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶服務(wù)行業(yè)人員其他:

13、退休后每月收入:

10000元以上8000-9999元6000元-7999元4000-5999元2000-3999元2000元以下

14、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:

社會(huì)救濟(jì)金財(cái)產(chǎn)性收入（包括房租、儲(chǔ)蓄、投資等）退休金、養(yǎng)老金勞動(dòng)收入其他(子女給予)

15、現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活:

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

三．健康情況

16、您的身體狀況:

健康，不需要照顧，還可以照顧別人良好，可以自理一般，有慢性病等，有時(shí)需要照顧完全需要人照顧

17、您是否有以下疾病:

高血壓糖尿病心臟病帕金森殘疾心腦血管疾病其他

18、請(qǐng)問您的醫(yī)保類型是:

無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險(xiǎn)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療不清楚

19.您目前是否在社區(qū)養(yǎng)老或是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：

社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都沒有之前在社區(qū)，現(xiàn)在在機(jī)構(gòu)之前在機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在在社區(qū)

20.您所在的社區(qū)，提供的養(yǎng)老服務(wù)形式有:

社區(qū)文體活動(dòng)飲食服務(wù)上門照料服務(wù)老年“日托”服務(wù)醫(yī)療保健服務(wù)室外健身設(shè)備法律咨詢服務(wù)老年大學(xué)其他無(wú)

21.目前，您所在的社區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)有:

提供基本門診診療服務(wù)定期檢查身體傳授保健知識(shí)建立健康檔案設(shè)立家庭病床其他無(wú)

22.您認(rèn)為您所在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的不足表現(xiàn)在:

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施不足社區(qū)服務(wù)人員專業(yè)能力不足養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目不全社區(qū)老人文體活動(dòng)的設(shè)施不足針對(duì)老年人開展的文娛活動(dòng)少政府在社區(qū)養(yǎng)老規(guī)劃上缺位、布局不合理，各區(qū)之間發(fā)展不平衡政府資金和民間資本資金投入比例少，養(yǎng)老市場(chǎng)發(fā)展不充分政府對(duì)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范和市場(chǎng)監(jiān)管不足其他

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